卢树静， 申龙朵， 朱亚桥

（暨南大学附属惠州口腔医院·惠州口腔医院，广东 惠州516000）

牙龈瘤是结缔组织长期受到局部刺激，如菌斑、牙石、食物嵌塞或不良修复体等引起局部长期慢性炎症从而导致的反应性增生物[1]，与内分泌变化等全身因素存在一定关系[2]。根据组织病理学特点，牙龈瘤可分为纤维性牙龈瘤、血管性（或肉芽肿性）牙龈瘤、巨细胞性牙龈瘤3大类型[3]。血管性牙龈瘤属于高发型，是炎症时牙龈长期修复过程中肉芽组织的反应性增生。消除口腔内的局部刺激因素，控制炎症反应就能抑制病灶内血管生成，有效防止其复发[4]。妊娠性牙龈瘤为最常见的血管性牙龈瘤[5]。武洁等[6]调查发现，南京市妇幼保健院孕妇口腔初诊患者中，患牙周疾病者占比最高，其中妊娠性牙龈瘤占4.26%。

目前手术完整切除瘤体仍是牙龈瘤治疗的常见手段[7-8]，但该方法亦可能导致牙龈不美观或牙本质敏感等问题[9]。孕期妊娠性牙龈瘤患者出于对胎儿健康的考虑，常难以接受手术治疗。但在孕期的特殊激素水平影响下，牙龈瘤常发展迅速并持续出血，给患者带来极大痛苦[10]。本研究探讨Nd：YAG激光联合龈下刮治根面平整术对孕期妊娠性牙龈瘤的疗效，旨在寻找一种有效的治疗方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014—2017年在我院就诊的孕中期（怀孕4～6个月）妊娠性牙龈瘤患者为研究对象，共21例，年龄23～39岁,平均年龄29.4岁。其中，前牙区病变12例，双尖牙区6例，磨牙区3例；上颌13例，下颌8例；病变直径为3～15 mm。

1.2 纳入标准

依照《牙周病学》中的诊断标准[1]，结合病史及临床检查选择纳入对象；对于符合牙龈瘤临床表现，且始发于妊娠期的可明确为妊娠性牙龈瘤。

1.3 排除标准

患有较严重的系统性疾病、肿瘤患者；有家族性牙龈增生病史者；1个月内使用过抗生素，3个月内使用过免疫抑制剂者；患牙及邻牙行修复体或充填体治疗者；不遵医嘱或病程记录不完整者。

1.4 治疗方法

对患者进行口腔卫生宣教及超声龈上洁治。1周后行龈下刮治及根面平整术：龈下超声清除病损区龈下根面牙石、菌斑等局部刺激因素，Gracey刮治器彻底刮除根面上的牙石和感染的牙骨质；应用Nd：YAG激光（光纤直径：300μm；脉宽：100μs；功率：1.5 W；频率：20 Hz）光纤尖探入龈瘤区袋底，紧贴牙周袋壁呈“Z”字形缓慢冠根向移动，清理龈瘤区牙周袋内上皮衬里和肉芽组织，0.9%氯化钠溶液袋内冲洗。强化患者口腔卫生意识，并嘱患者每月行口腔维护治疗（龈上、龈下洁治），向患者详细说明治疗方案，并取得患者同意。

1.5 维护期护理

治疗期间对患者进行口腔卫生宣教，指导患者菌斑控制的措施，包括刷牙方法、牙线等的使用。

1.6 效果及评价标准[11]

治愈：瘤体完全消失，牙龈出血等临床症状也随之消退，病变处黏膜颜色正常，随诊访1～3年，未见复发；好转：瘤体缩小了，但未完全消失，需手术切除，随访1～3年未复发；无效：瘤体没有缩小或缩小不明显，短期（6个月）内复发。

1.7 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计学分析，瘤体消退时间、瘤体直径、瘤体部位及患者年龄的相关性应用Spearman秩相关系数法行线性相关检验。

2 结果

2.1 患者发病年龄及发病时间

患者年龄23～39岁,平均年龄29.4岁。18例（85.7%）患者在怀孕3个月后确诊，3例（14.3%）在怀孕2个月时确诊。

2.2 瘤体生长部位

从牙龈瘤发病部位来看，21例患者中，瘤体位于上颌为13例，占61.9%；位于下颌为8例,占38.1%；位于前牙区为12例，位于双尖牙区为6例，位于磨牙区3例，前牙区较多。

2.3 瘤体大小及病程情况

所纳入的牙龈瘤患者首诊时瘤体的大小，以及平均瘤体消退时间（从治疗到痊愈的时间）见表1。另外1例直径在10～15 mm的牙龈瘤患者，经治疗1年后，瘤体明显缩小，但未完全消退，患者于妊娠后选择手术切除，随访3年，未见复发，此患者未纳入表中。

表1患者牙龈瘤瘤体大小及病程情况Table 1 The size and course of epulis in patients

2.4 治疗效果

所有患者于治疗后1周复诊，瘤体均缩小。直径＜5 mm的瘤体，其平均瘤体消退时间为3.1个月；直径5～10 mm的瘤体，其平均瘤体消退时间为7.1个月；直径10～15 mm的瘤体，其平均瘤体消退时间为10.2个月。首次治疗后，瘤体消退较快，之后瘤体逐渐消退。瘤体越大，消退时间越长。所有病例经1～3年的随访，均未见复发。其中1例瘤体直径在10～15 mm的病例，经治疗后瘤体明显缩小，但未完全消退；于1年后，患者分娩后且身体恢复时，接受了瘤体切除术。

2.5 瘤体消退时间相关影响因素分析

如表2所示，经相关分析，瘤体消退时间与瘤体直径（r=0.90）的关联程度强；瘤体消退时间与患者年龄（r=0.21）、发病时间（r=0.19）及瘤体部位（r=0.10）关联程度很弱。

表2瘤体消退时间的相关因素分析Table 2 Analysis of related factors of epulis regression time

3 典型病例

患者女性，27岁，于2014年12月以“怀孕后左下牙龈还逐渐肿大3个月”为主诉就诊。临床检查：32～33牙位唇侧牙龈乳头部可见一约15 mm×7 mm×3 mm的肿物，色暗红，质软，触出血。X线片结果:未见明显牙槽骨吸收。诊断：32～33牙位妊娠性牙龈瘤。治疗过程:对患者进行口腔卫生宣教，龈上洁治，1周后行Nd：YAG激光联合龈下刮治根面平整术；术后每月复诊并维护治疗(口腔卫生宣教，龈上、龈下洁治)；12个月后牙龈瘤完全消退，随访3年未见复发。详见图1。

4 讨论

妊娠性牙龈瘤也称孕瘤，是由于性激素水平升高导致牙龈慢性炎症加重，从而在牙龈局部形成的瘤样病变，以单个龈瘤多见[12]。该病发生率约为1.8%～50.0%。妊娠性牙龈瘤血管多，极易出血，一般直径＜2 cm，但严重的病例可因瘤体较大妨碍进食或被咬破导致出血、感染[1]，从而影响母儿健康。治疗的关键在于治疗的安全性。因为妊娠性牙龈瘤血管丰富，一旦被触碰或切除极易造成难以控制的出血，且患者正处于孕期，对于手术的接受度较差，而保守的治疗（局部冲洗上药）常难以取得较好疗效。

本研究采用龈下刮治根面平整术联合Nd：YAG激光，治疗21例妊娠性牙龈瘤，除1例直径10～15 mm病例经治疗1年后瘤体未完全消退，患者经手术切除治疗后，瘤体消退；其余20例瘤体均完全消退。所有患者随访1～3年后均未见复发，临床疗效满意。统计分析结果显示，瘤体消退时间与瘤体直径呈正相关，与瘤体部位、患者年龄、发病时间无明显相关性。临床中可以根据龈瘤大小预估瘤体消退时间，利于患者对疗程有心理预期。郑定国[13]曾报道1例巨大妊娠性牙龈瘤患者，在牙周基础治疗及手术切除后龈瘤复发，最终因瘤体影响呼吸、进食而终止妊娠。Sharma等[14]曾在局麻下应用半导体激光切除了1个直径＞4 cm的妊娠性牙龈瘤，术中出血少，术后未复发。

图1治疗过程Figure 1 The treatment process

牙龈瘤易复发的原因：①局部刺激因素去除不彻底；②牙龈瘤袋内壁上皮、牙周膜等牙龈瘤发生的组织来源，没有得到有效处理。牙龈瘤的病因现已明确，是由口腔卫生状况不良和长期菌斑、牙石刺激引起的炎症反应性增生，牙菌斑生物膜内的细菌及其释放的产物是破坏牙周组织和引起炎症的始动因子[15]。牙龈瘤与慢性牙周炎致病因素相同，且二者均以细胞外基质降解与改建为主要特征。基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）在牙周组织破坏中起重要作用，在牙龈瘤及慢性牙周炎牙龈组织中呈高表达[16]。Vara等[17]的研究表明，血管性牙龈瘤是牙龈炎症长期修复过程中肉芽组织的反应性增生，消除口腔内局部刺激因素、控制炎症，就能抑制病灶内血管生成，进而有效防止其复发[4]。Anneroth等[18]也认为牙龈瘤源于牙龈对外在刺激的自限性反应，将病因去除后，病损可自行恢复，故只要彻底去除局部刺激，有效处理牙龈瘤内壁，使患者掌握良好的菌斑控制方法，就有希望达到治愈牙龈瘤的目的。Nd：YAG激光是一种短脉冲的近红外光,波长为1 064 nm，其脉冲发送的瞬间高能量可引起细菌菌液汽化,导致胞壁崩解；其热效应可凝固、汽化牙周袋内壁上皮衬里及部分病理性肉芽组织[19]。本研究通过牙周基础治疗彻底去除局部刺激因素，联合Nd：YAG激光能有效处理牙龈瘤的组织来源，使瘤体消退，减少复发。

综上所述，通过龈下刮治根面平整术联合Nd：YAG激光处理牙龈瘤袋内壁，效果良好，避免了手术创伤，且不易复发，故该方法有望作为孕期妊娠性牙龈瘤及不耐受手术的血管性牙龈瘤患者治疗的一个良好选择。本研究的局限性在于该方法的治疗时间较手术切除法长，未纳入瘤体直径＞15 mm的病例，样本量较少，随访时间较短。因此，对于较大体积牙龈瘤的长期治疗效果,尚有待进一步大样本的临床研究证实。