代俊莉

(攀钢集团总医院 肿瘤科， 四川 攀枝花 617023)

随着人们生活方式的改变，癌症的发病率和死亡率持续增长。世界卫生组织预计到2020年，全世界范围内将有1 700多万人确诊为癌症[1]。癌痛作为癌症患者最常见的症状之一，是患者在疾病条件下神经活动、运动反射、心理和情绪的交织反应。据世界卫生组织统计，癌症患者在确诊癌症、抗癌治疗、癌症晚期等过程中均遭受着不同程度的疼痛困扰[2]。王亚玲等[3]研究发现，国内癌痛患者在抗癌治疗中普遍存在身体功能下降、情绪低落、愤怒及疲劳等症状，严重影响了患者的预后和生活质量。对此，本研究根据癌痛患者规范化护理的要求，提出了认知干预联合规范化护理对我院的癌痛患者进行疼痛干预，以期提高癌痛患者的疼痛管理效果，减轻患者痛苦，改善生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经过病理学、细胞学等确诊为肝癌的患者，且在临床上处于肝癌三期；②患者一般状况的远期生活质量评估(karnofsky performance scale, KPS)在50分以上者[4]；③神志清醒、能够进行正常的交流者；④疼痛确由癌症本身引起，疼痛数字量表(numerical rating scale，NRS)评分在4分以上者[5]，预计生存时间在3个月以上者；⑤采用三阶梯药物治疗者；⑥知情同意，自愿参与本次研究。

排除标准：①4周内进行过癌症手术者；②其他慢性非癌症所引发的超过3个月的疼痛者；③存在既往精神类疾病、认知障碍者。本研究经我院伦理委员会审查批准。

根据纳入和排除标准，选取2017年1月～2018年1月间我院肿瘤科收治的肝癌住院患者94例，男性48例，女性46例，年龄28～71岁，平均年龄(46.12±8.95)岁，平均住院时间(2.56±0.78)月。为避免两组患者间的相互干扰，根据随机数字表法将所选取的94例患者分为观察组和对照组，其中观察组患者50例，对照组患者44例。

1.2 干预方案

本研究中对照组患者给予常规护理，试验组患者给予认知干预联合规范化护理方案。

1.2.1 对照组

向患者介绍癌痛的起因、癌痛的定义、如何描述癌痛、常见止痛药的疗效和不良反应等方面的注意事项，如何向医护人员寻求帮助等。依据《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》[6]对患者进行癌痛评估及规范化三阶梯治疗，根据患者的癌痛情况选择适合的长效缓释类止痛药，如轻度癌痛患者首选非甾体抗炎药，中度疼痛患者可选择曲马多、可待因片等弱阿片类药物，重度疼痛患者可选择美施康定、奥斯康定等强阿片类药物等。根据患者体质决定用药剂量，以达到无痛睡眠、无痛活动的状态，避免对药物剂量限制过于严格而导致用药不足。同时，要求患者按照药物有效止痛时间服用止痛药、不能因为怕药物成瘾而私自停药。严密观察患者服药期间的疗效和不良反应，及时调整药物剂量。要求患者采取清淡、富含营养、易于消化的饮食，戒烟戒酒。若患者恶心、呕吐严重，则在给药前服用维生素B6、胃复安等止吐药。

1.2.2 试验组

认知干预联合规范化护理包括癌痛评估、癌痛教育、药物护理、心理干预、运动锻炼和社会支持5个方面的内容。

第一，癌痛评估。首先在患者入院第1天讲解、示范NRS的使用方法，解释NRS量表中0～10分的意义，指导患者报告疼痛部位、疼痛性质、疼痛持续时间和疼痛强度，然后利用NRS评估患者疼痛程度。具体评估方法为：患者疼痛时进行评估，0.5 h后再次进行评估，当患者NRS评分≤3分时，12 h评估1次，NRS为4～6分时，每4 h评估1次，NRS≥7分时每1 h评估1次，持续记录患者24 h的疼痛评分。

第二，癌痛教育。根据患者的疼痛评分为患者制定合理的止痛方案，并向患者详细讲解。利用多媒体、PPT、微信推送、定期组织癌痛专题讲座等方式向患者讲解如何报告疼痛，为什么要口服止痛药，为什么要定时服药，什么是阿片类药物，阿片类止痛药常见的便秘、恶心、呕吐、尿潴留等副作用的护理方法，以及其他物理止痛措施等内容。通过癌痛教育让患者认识控制癌痛的重要性，主动讨论阿片类药物耐药性和成瘾性的问题，消除患者由于惧怕长期用服止痛药而产生依赖性的误解。同时在癌痛教育中积极解答患者的疑问，并采用有奖问答的形式，提高患者服用止痛药的依从性，以强化健康宣教效果。

第三，药物护理。要求患者根据自身的疼痛程度按时按量服药，并记录患者疼痛缓解的时间和程度，以制定合理止痛方案。在患者出现爆发性疼痛时，按长期备用医嘱给药，睡前可增加50%的止痛药剂量，以保证良好睡眠。在患者服药初期同时服用胃复安预防可能出现的呕吐、恶心等不良反应。嘱患者多饮水、多食用富含纤维素的水果和蔬菜，养成定时排便的习惯。每日至少顺时针按摩腹部3次，针对排便困难者，可指导患者使用番泻叶、开塞露纳肛等缓泻剂，严重者可进行灌肠。帮助患者将止痛药物和辅助药物结合使用，以减少阿片类药物的服用剂量，如采用中药四黄水蜜外敷疼痛处、多瑞吉透皮贴剂等。此外，还可采用冷热水(65℃热水)敷、针灸、穴位(中脘、天枢、脾俞、大肠俞)按摩等物理止痛疗法。

第四，心理干预。主动为患者讲解有关癌痛治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。告知患者服用止痛药的不良反应会随着停药逐步消失，帮助患者有意识的利用腹式呼吸控制自身的心理活动和情绪，消除对癌痛的恐惧心理。耐心倾听，让患者感受并不是孤单一人承受痛苦，提高患者治疗的依从性。此外，指导患者进行放松训练和意念想象。患者采取卧位，手背自然放在身体两侧，在轻松、愉快的音乐下轻轻闭上双眼，按照自上而下的顺序进行肩部、颈部、胸腹部、下肢等肌肉群的收缩和放松训练，并引导患者想象蓝天、大海、风景和人生中最有意义的事情等美好事物，以转移患者的注意力，达到止痛目的。每次30～45 min，每日训练1次。

第五，运动锻炼和社会支持。指导患者根据自身的情况，适当进行慢走(60～90步/min)、快走(90～120步/min)、太极拳、医疗体操等有氧运动，运动强度以患者无呼吸困难、无心悸等为标准。此外，要求患者家属在心理上、情感上给予患者支持，帮助患者树立积极乐观的生活态度，保持健康、有规律的生活，并监督患者的服药和日常运动情况，努力恢复正常生活。

1.3 观察指标和评价标准

对两组患者每次定时定地点进行集体干预，每次干预45 min，每周2次，干预时间为1个月。两组患者入院时在医护人员的指导下填写一般情况、疼痛控制障碍问卷(barriers questionnaire，BQ)、服药依从性和生活质量问卷，干预结束后在医护人员的监督下再次填写相关问卷。本研究中两组的问卷回收率和有效率为100%。

采用疼痛数字评定量表(numerical rating scale，NRS)评定患者干预前后的疼痛程度，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛(不能入睡，或从睡眠中痛醒)，10分为剧痛。

采用范祖燕等[7]设计的癌痛患者服药依从性问卷评估，该问卷包括疼痛时服药、漏服药、减量服药、不按时服药和不服药5个条目，每个条目采用Likert 3级评分，1分为经常，2分为有时，3分为没有，总分≥12分为依从性良好，6～11分为依从性一般， 5分及以下为依从性差。该量表的信度为0.891，效度为0.90，反映该量表的信效度良好。

采用邱旋英等翻译的中文版疼痛控制障碍问卷[8](barriers questionnaire，BQ)评估患者对癌痛的控制障碍，该问卷包括了担心疼痛无法控制、担心止痛药成瘾、担心副作用、担心药物耐药性、做个好患者、坚持忍受疼痛、担心治疗和总评分8个维度，共21个条目，采用0～5分评分，其中0分为完全不同意，5分为完全同意，分值越高，表示患者的癌痛控制障碍越大。

采用中文版健康调查简表(SF-36)评估癌痛患者的生活质量[9]，该量表包括了生理机能、生理职能、其他疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，共36个条目，每个维度的得分范围为0～100分。该量表的总分越高，表明患者的生活质量越好。该量表是国际上普遍认可的生活质量测评工具，8个维度的Cronbach's α系数为0.71～0.94，重测信度为0.05～0.65，表明了该量表的信效度良好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

两组患者的性别、年龄、学历、住院时间等基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线资料对比

2.2 两组患者干预前后的NRS和依从性评分

如表2所示，两组患者干预前的NRS和依从性评分，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组患者的NRS和依从性评分均显著优于干预前，也显著优于对照组患者干预后评分，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者干预前后的NRS和依从性评分

注：与同组干预前相比，aP<0.05；与对照组干预后相比，bP<0.05

2.3 两组患者干预前后BQ评分

如表3所示，患者干预前BQ评分各维度两组间差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组患者的BQ评分各维度显著优于干预前，也显著优于对照组患者干预后评分，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

2.4 两组患者干预前后生活质量评分

如表4所示，患者干预前生活质量评分各维度两组间差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组患者生活质量量表中生理功能、躯体疼痛、精力、情感职能和精神健康维度评分显著优于干预前，也显著优于对照组患者干预后评分，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者干预前后的BQ评分

注：与同组干预前相比，aP<0.05；与对照组干预后相比，bP<0.05

表4 两组患者干预前后的生活质量评分

注：与同组干预前相比，aP<0.05；与对照组干预后相比，bP<0.05

3 讨论

癌痛是癌症患者躯体产生的慢性剧烈疼痛，影响着患者的身体机能，而且长期的疼痛折磨将导致患者出现严重的生理和心理应激反应，使患者失去对生活的信心。魏旋等[10]研究发现，中重度癌痛患者均存在不同程度的抑郁、焦虑、恐惧等消极情绪，随着疼痛时间的推移和疼痛强度的不断增强，患者的生活质量评分降低，患者的自杀倾向也显著多于其他疾病患者。周萌等[11]和刘晓琴等[12]提出，虽然癌痛规范化护理和示范病房在不断推广，但是癌痛患者的随访和癌痛护理水平仍然有待提高，需进一步加强癌痛规范化护理，从而实现患者控制癌痛的目标。因此，规范化管理和控制癌痛，积极干预患者的不良心理状况，这对提高患者的生活质量具有重要意义。

绝大多数癌痛患者不了解癌痛产生的原因，不能准确描述癌痛部位和癌痛程度，再加上患者对服用止痛药存在错误的观念，擅自调整用药剂量和服药时间，导致癌痛控制难以达到预期效果。唐丹等[13]的一项调查发现，76%以上的癌痛患者担心长期服用阿片类止痛药会出现严重的药物不良反应和药物成瘾。本研究首先利用NRS癌痛评估方法，指导患者正确报告疼痛部位、疼痛强度和疼痛持续时间；然后以微信、视频、团体讨论等多种形式对患者进行癌痛认知教育，使患者充分理解癌痛治疗的必要性；再以翔实的数据和案例分析向患者解释说明长期服用阿片类药物出现药物成瘾的概率极小；最后为患者制定详细的药物不良反应的护理措施，从而减少了患者对癌痛的恐惧感，增强了患者对癌痛控制效果的信心。本研究显示，干预前患者的NRS和依从性评分两组间的差异无统计学意义；干预后，观察组患者的NRS和依从性评分显著优于对照组。这说明规范化护理结合认知干预消除了患者对服用止痛药的顾虑，促使患者能够按照治疗方案定时、定量主动服用止痛药，从而提高了患者的依从性。

国内外的多项关于癌痛治疗方案的系统评价和荟萃分析表明，癌痛患者在遵循三阶梯的规范化治疗后，癌痛基本上可以得到有效缓解[14,15]。在癌痛治疗的过程中，护理人员不仅应该消除患者对癌痛的误解和偏见，更要让患者明白癌痛的控制效果更多取决于自己的主观能动性。唐志霞等[16]和Newman等[17]研究发现，癌痛患者的癌痛控制水平与癌痛控制的满意度呈正相关。本研究显示，干预前两组患者的BQ评分对比，差异无统计学意义；干预后，观察组患者BQ问卷的各项评分均显著优于对照组，差异有统计学意义。这说明规范化护理结合认知干预改变了患者有关“癌痛只能忍耐不该抱怨”、“应该做个好患者”等错误的癌痛控制观念，使其能主动向医护人员报告疼痛程度，从而有利于医护人员制定合理的止痛方案，帮助患者更有效的控制癌痛。

生活质量是个体对自己的目标、期望、标准等所关注事情的感受程度，反映了患者生理、心理、社会功能三方面的状态[18]。癌痛作为癌症患者最难以忍受的症状之一，癌痛的控制对癌症患者的生活质量起着决定性的作用。本研究显示，干预前两组患者的生活质量各维度评分对比，差异无统计学意义；干预后，观察组患者的生活质量量表中生理功能、躯体疼痛、精力、情感职能和精神健康维度评分显著优于干预前，也显著优于对照组。这表明认知干预联合规范化护理不仅有效缓解了患者的疼痛感，还消除了患者可能出现的不良心理和不良行为反应，并利用锻炼和社会支持改善了患者的睡眠、食欲、精神状态及日常生活，从而改善了患者的生活质量。

综上所述，认知干预联合规范化护理能够有效地控制癌痛患者的疼痛，提高癌痛患者服用止痛药的依从性和癌痛控制能力，改善患者生活质量，值得推广运用。