贾中尉 宋志霞 杜京涛 史明君 饶毅峰 吴健谊,2 杨 林,2

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 肾病内科， 湖北 宜昌 443003； 2.宜昌市肾病学质量控制中心， 湖北 宜昌 443003)

据2012年全国流行病学数据显示，我国慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者已有1.2亿[1]。预计未来10～20年，我国每年将新增终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者50～100万[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前ESRD的主要治疗方法，但国内各血液透析中心规范操作和质量管理水平参差不齐，透析登记工作执行力度不一。为进一步了解宜昌地区MHD患者的现况，本研究对我院血液透析中心相关数据进行统计分析，为规范临床治疗以及持续质量改进提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2019年5月1日～5月31日在我院血液净化室行血液透析治疗，且既往已接受规律血液透析≥3月的患者病例资料。纳入标准：诊断ESRD且已行MHD≥3月。排除标准：2019年5月1日～5月31日去世患者；晚期肿瘤患者；多脏器功能衰竭患者。

1.2 研究方法

采用横断面调查的方法，收集患者病历资料、医疗保险状况、既往病史、相关实验室检查结果等。调查指标有患者年龄、性别、原发病、透析龄、血管通路、透析频率、透析间期容量控制、血常规、血生化、传染病筛查等资料。并于当月透析上机前、后对各项常规化验检查结果进行分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

从2019年5月1 日～2019年5月31日，共328例患者在我院行MHD治疗。其中男性166例，女性162 例，男女性别比为1.02∶1；最小年龄22岁，最大年龄82岁，平均57.47±14.38岁。具体年龄分布见图1。

2.2 MHD患者主要原发病因

328例MHD患者中，因绝大部分患者病史模糊，且无肾脏病理学资料，故难以客观准确的对原发病进行统计。但328例MHD患者中，明确为糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)有55例，占16.77%(55/328)。50岁以下患者中DN占5.21%(5/96)，50岁及以上患者中DN占21.55%(50/232)，两年龄组之间比较有统计学差异(χ2=12.995，P=0.003)。透析龄<3年的患者中，DN占21.85%(33/151)；透析龄≥3年的患者中，DN占12.43%(22/177)，两组间比较差异有统计学意义(χ2=5.186，P=0.02)。

2.3 透析龄分布

本研究中患者的透析龄分布主要集中在透析龄<5年，共214人(65.24%)；5～10年透析龄的患者有79人(24.09%)；透析龄≥10年的患者共35人(10.67%)，见表1。

表1 患者透析龄分布[n(%)]

2.4 血管通路情况

目前MHD患者常用的血管通路为自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)、移植物动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)、中心静脉导管(central vein catheter，CVC)，其中CVC又分为带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)及无隧道和涤纶套的透析导管(non-cuffed catheter， NCC)。AVF、AVG、TCC一般作为MHD的长期通路，NCC作为临时过渡通路使用。本研究中，264例(80.49%)患者使用AVF，但使用AVG者仅2例(0.61%)，具体情况见表2。

2.5 透析频率

本研究328例MHD患者中，有300例(91.46%)每周3次透析，4例(1.22%)每2周5次透析，17例(5.18%)每周2次透析，另有7例(2.13%)每周1次维持性腹膜透析合并血液透析。

2.6 各透析指标达标情况

328例MHD患者均完成各项血液化验指标检查。以《中国血液透析充分性临床实践指南》[2]标准，患者的血红蛋白(hemoglobin，Hb)、铁蛋白(serum ferritin，SF)、血清白蛋白(albumin，Alb)、校正血钙、血磷、甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、尿素下降率(urea reduction rate，URR)、单室尿素清除率(single-pool urea clearance rate，spKt/V)、透析间期体重增加率(interdialytic weight gain，IDWG)的总体达标率分别为81.10%，29.88%，88.41%，73.48%，48.17%，45.43%，79.27%，82.93%，89.02%，见表3。

表2 328例MHD患者血管通路情况[n(%)]

注：AVF：自体动静脉内瘘；TCC；带隧道和涤纶套的透析导管；AVG：移植物动静脉内瘘

表3 328例MHD患者各指标达标情况

2.7 感染性疾病在MHD患者中流行情况

328例MHD患者中乙型肝炎病毒感染34例(10.37%)，丙型肝炎病毒感染 5例(1.52%)、梅毒感染22 例(6.71%)，无艾滋病病毒感染者。以上患者均为维持性透析前感染，无透析后感染者。

2.8 医疗保险类型

328例患者中，城镇职工医疗保险患者 270 例(82.32%)，城乡居民医疗保险 54 例(16.46%)，企业医疗保险4例(1.22%)，医疗保险覆盖率达 100%。

3 讨论

随着人口老年化及疾病谱的变化，终末期肾脏病患者数目显著增长。目前新增血液透析患者中，糖尿病、高血压及慢性肾小球肾炎为三大主要病因[3]。在国内经济发达地区，糖尿病已成为MHD的首位病因[1，4]。本研究328例MHD患者中，DN患者占16.77%，低于国内发达地区水平，与湖北省其他地区相当(18.38%)[5]。本研究50岁以上MHD患者中糖尿病患病率显著高于50岁以下组，这与近年来人群疾病谱变化一致，且本中心透析龄<3年的患者中DN占比较透析龄≥3年的患者显著增高，提示DN可能是本地区新增MHD患者的主要病因，这与国内其他地区的报道相一致[6-8]。透析龄与死亡风险增加相关，透析治疗的时间每增加1年，相应的死亡风险增加约6%[9]。本研究中患者的透析龄分布主要集中在<5年，占65.24%。本研究MHD患者的平均年龄、年龄分布以及透析龄分布情况基本与国内其他地区报道类似，可能与血液透析技术发展、国内医疗保障体系建立健全有关。

血液透析得以进行，必须要有良好、通畅的通道，所以血管通路是血液透析患者的生命线。国内外一致推荐AVF作为MHD患者的首选透析通路[10-12]。《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[12]提出血管通路临床目标：AVF>80%，TCC<10%。本研究结果显示，AVF占比为80.49%，但TCC占比较高(17.68%)，而AVG占比较低。分析原因可能与AVG耗材费用较高、患者接受程度低等因素有关。但随着DN患者占比增加，整体透析龄延长等情况出现，AVF的建立会越来越困难且相关并发症越来越多，而TCC会带来感染、中心静脉狭窄的并发症，AVG具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量充足、再循环率低、能反复穿刺等优点，故AVG在血管通路的选择方面具有较大的应用前景。

《中国血液透析充分性临床实践指南》[2]推荐，MHD患者的医疗质量控制指标主要有Hb、Alb、血钙、血磷、iPTH、URR、spKt/V、IDWG等。贫血是MHD患者中最常见的并发症。心血管疾病是CKD患者死亡的首要原因，而贫血是CKD患者发生心血管事件的独立危险因素[13，14]。对于MHD患者而言，纠正Hb水平至理想范围，可显著改善患者的生存质量，降低患者的住院率和死亡率[15]。根据《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版)》[16]，MHD患者Hb治疗目标值为≥115 g/L，但不推荐>130 g/L。但根据2016年中国透析结局与实践模式研究(dialysis outcomes and practice patterns study program，DOPPS)[17]显示，我国仍有高达21%的MHD患者Hb<90 g/L，提示我国MHD患者血红蛋白达标情况仍不乐观。《中国血液透析充分性临床实践指南》[2]以Hb≥100 g/L为MHD患者Hb达标标准，据此标准，本中心有81.10%患者达标，总体上高于全国平均水平[6，17，18]。分析原因可能与红细胞生成刺激剂(erythroid stimulating agents，ESAs)和铁剂的规范使用，加上Hb监测规律有关，80%以上患者能做到每月监测Hb水平。

Alb是临床上最常用的反映MHD患者营养水平的指标。《中国血液透析充分性临床实践指南》[2]推荐Alb≥35 g/L，本中心Alb≥35 g/L患者占88.41%，高于国内其他地区所报道的数据[18，19]。这反映我中心MHD患者总体营养水平较好，可能与医护日常在饮食营养方面的宣教较好有关。

慢性肾脏病矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral bone disorder，CKD-MBD)是MHD患者常见的严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管死亡率，而且该问题随着患者透析龄的延长而日益突出，临床治疗难度也随之增加[20]。血清钙、磷及iPTH水平是目前反映透析患者CKD-MBD的核心指标。结果显示，本中心MHD患者校正血钙、血磷和iPTH的达标率与武汉市平均水平相当[18]。另外，高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症仍然是本中心MHD患者的主要问题。近年来，一些针对CKD-MBD治疗的药物陆续在国内上市，比如西那卡塞、帕立骨化醇、碳酸镧、司维拉姆等，但由于费用较高，临床应用受限。故目前对CKD-MBD的控制，除药物治疗、保证透析充分性外，加强对患者的饮食管理和健康宣教是非常重要的措施。

高血压亦是MHD患者常见的合并症/并发症之一，降低血压可使透析患者心血管事件发生率和死亡率降低。目前对于MHD患者的血压控制目标值尚不明确。由于MHD患者高血压的发生机制极为复杂，临床治疗时应在充分透析、合理制定干体重的基础上，强调联合应用降压药物以改善血压的控制情况。另外，IDWG可反映透析患者容量状态，对于MHD患者的血压控制有重要意义，而且与住院率、全因和心血管疾病死亡率密切相关[21，22]。目前指南建议MHD患者IDWG<5%干体重，最佳<3%干体重[2]。本中心90%左右的患者IDWG<5%干体重，该控制情况尚可。

透析充分性对MHD患者的贫血、血压、营养、炎症、钙磷代谢均有重要的影响。常用URR、spKt/V来反映透析对小分子毒素的清除，目前推荐的spKt/V的目标值是2006年基于HEMO等研究结果提出的，单次血液透析的spKt/V的目标值不应低于1.2，最佳为1.4，2015年更新的指南中继续维持了这一目标值[3，23]。本中心80%的患者单次透析URR和spKt/V均达标，可能与90%患者均能保证每周3次，且绝大部分患者采用高通量透析有关。

血液净化室是医院感染的高危部门之一，本中心严格执行《血液净化标准操作规程》[24]，对乙肝、丙肝、梅毒感染者进行分区分机隔离透析，强调护理操作人员的手卫生，使用一次性透析器及透析管路，未发现有进入MHD后新发乙肝、丙肝、梅毒感染者。

MHD患者透析及药物治疗需要较高费用支撑，费用支付方式直接影响患者治疗的充分性和生存期。本地区职工医保及城乡居民医保均将慢性肾功能衰竭透析纳入统筹基金支付范围，极大地减轻了患者的经济负担，使透析充分性得到了保障，并发症的控制情况较为理想，患者生存期明显延长。

总体来说，本中心MHD患者的年龄、性别、原发病、透析龄等与国内其他地区报道类似，透析质控指标的达标率高。但仍需对各项数据进一步综合分析，推进MHD治疗的精细化和个体化。