肖 杨 陈 春 石 波 徐冰清

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 麻醉科， 湖北 宜昌 443003； 2.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 肿瘤科， 湖北 宜昌 443003)

双腔支气管插管技术(double-lumen tube intubation)现普遍应用于胸科手术，它可实现单肺通气，减少纵膈摆动，保护健侧肺，同时为术者提供良好的视野[1]。由于双腔气管导管(double-lumen tube，DLT)更长、更硬、结构更复杂，在使用直接喉镜(direct laryngoscope，DL)进行双腔支气管插管时，易于出现视野不清、插管时间延长、气道损伤甚至插管失败[2]。视频喉镜(videolaryngoscope，VLS)由喉镜窥视片及显示屏组成，高清摄像头及防雾灯位于喉镜片末端，具有独特的角度设计和可视系统，可以更好的暴露整个气道，通过多次改良，已有多种型号[3]。研究表明，VLS应用于气管插管视野清晰，定位精确，插管并发症少，特别在处理各种困难气道时，具有独特的优势[4-5]。有报道称，相比直接喉镜，使用VLS完成双腔支气管插管能提高首次插管成功率，声门暴露更好[6-8]。但也有研究认为，对于无预计困难气道的患者，直接喉镜的插管时间更短，插管反应更小，更适用于双腔支气管插管[9,10]。鉴于这方面的系统回顾鲜有报道，本文采用Meta分析方法评价VLS用于成人胸科手术双腔支气管插管的安全性，为VLS的临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Medline、EmBase、Cochrane Library、Google Scholar等英文数据库，以及万方、中国知网(CNKI)、维普(VIP)等中文数据库，查找VLS用于双腔支气管插管的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)。英文检索词：intratracheal intubation，intratracheal intubations，endotracheal intubation，endotracheal intubations，double-lumen tube，double-lumen tube intubation，videolaryngoscope，direct laryngoscope，macintosh laryngoscope，general anesthsia，randomized controlled trial，adult，thoracic surgery；中文检索词为：气管插管，双腔气管导管，双腔支气管插管，视频喉镜，可视喉镜，直接喉镜，Macintosh喉镜，全麻，成人，胸科手术。检索时间为从各数据库建库至2020年2月，对象类型限制为人类。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

研究对象(participant)：全麻下进行胸科手术需要双腔支气管插管的成人患者(年龄>18岁)。干预与对照措施(intervention & control)：试验组使用VLS进行插管，对照组使用直接喉镜进行插管。主要结局指标(prime outcome)：首次插管成功率、插管时间；次要结局指标(secondary outcome)：声门显露C-L分级(Cormack-Lehane level，C-L分级)、插管损伤、术后声嘶。研究设计(study design)：RCTs。

1.2.2 排除标准

既往有严重的心肺病史、气道解剖异常或插管困难病史、胃食管反流病史、严重颈椎病及凝血功能障碍病史。重复发表、结局指标数据不完整以及其他不符合纳入标准的研究。

1.3 文献筛选与资料提取

通过EndNote软件对文献进行筛选和管理。由2位研究者独立检索收集文献，如遇分歧通过讨论或咨询第3位研究者解决。按照预先设计的表提取资料，包含纳入研究的基本信息、研究对象的特征、分组情况、样本量、主要研究指标、VLS型号等。对同一试验不同时期的结果报告，仅作为1篇报告予以纳入。

1.4 文献质量评价和偏倚风险评估

2位研究者独立根据改良的Jadad量表结合文献分组实施情况来评价研究的质量和潜在的偏倚风险，如遇分歧通过讨论解决或征求第3位研究者意见。具体评分标准为：①随机序列的产生：恰当的为2分，不清楚的为1分，不恰当的为0分；②分配隐藏：恰当的为2分，不清楚的为1分，不恰当及未使用的均为0分；③盲法：恰当的为2分，不清楚的为1分，不恰当的为 0 分；④失访与退出：描述的为1分，未描述的为0分。1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.5 统计学方法

采用Stata 14.0软件进行数据分析。计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)、计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)及其95%的可信区间(confidence interval，CI)为相应的效应量，Meta分析效应模型根据研究间异质性的大小进行选择。若异质性检验结果P≥0.10且I2≤50%，表明研究间不存在异质性或异质性较小，采用固定效应模型；反之，若P≤0.10或I2≥50%，说明该指标研究间的异质性较大，进行敏感性分析和亚组分析探索异质性来源，并采用随机效应模型。采用漏斗图、Begg秩相关检验和Egger线性回归法检验发表偏倚，并采用剪补法评估发表偏倚对结局指标的影响。

2 结果

2.1 文献检索结果

按检索条件初步检索得到670篇文献。通过去除重复、阅读题目和摘要筛选得到32篇文献。仔细阅读全文，按照纳入和排除标准，16篇文献进入Meta分析。其中7篇为英文文献，9篇为中文文献，研究对象共1 073例(试验组539名，对照组534名)。文献检索流程图见图1，纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注： ASA分级：美国麻醉医师协会分级

2.2 纳入研究的结局指标分析

2.2.1 首次插管成功率

16篇文献共1 073名患者均提供了该项研究数据，各研究间异质性较大 (I2=65.1%，P=0)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示VLS用于双腔支气管插管，可提高首次插管成功率(RR=1.15，95%CI：1.06～1.24，P=0.001)(图2)。

2.2.2 插管时间

16篇文献共1 073名患者均提供了该项研究数据，各研究间异质性较大(I2=96.2%，P=0)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示VLS可缩短双腔支气管插管时间(WMD=-9.31，95%CI：-14.97～-3.65，P=0.001)(图3)。

2.2.3 声门显露C-L分级

10篇文献共693名患者提供了声门显露C-LⅠ-Ⅱ级研究数据，各研究间异质性较大 (I2=72.3%，P=0)，故采用随机效应模型进行分析；10篇文献共693名患者提供了声门显露C-L Ⅲ-Ⅳ级研究数据，各研究间异质性较小(I2=0，P=1)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示VLS可改善双腔支气管插时声门显露C-L分级：Ⅰ-Ⅱ级(RR=1.14，95%CI：1.05～1.24，P=0.001)(图4)、Ⅲ-Ⅳ级(RR=0.14，95%CI：0.07～0.30，P=0)(图5)。

2.2.4 插管损伤

15篇文献共1 013名患者均提供了该项研究数据，各研究间异质性较小(I2=23.5%，P=0.193)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示VLS可减少双腔支气管插管损伤(RR=0.49，95%CI：0.37～0.65，P=0.000)(图6)。

2.2.5 术后声嘶

7篇文献共505名患者提供了该项研究数据，各研究间异质性较小(I2=13.8%，P=0.324)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示VLS用于双腔支气管插管，可降低术后声嘶的发生(RR=0.65，95%CI：0.46～0.92，P=0.017)(图7)。

2.3 敏感性分析结果

依次剔除各研究指标中纳入的文献来进行敏感性分析。在首次插管成功率中，剔除张丽媛2018[10]的研究后异质性降低13%；插管时间指标中，剔除张丽媛2018[10]、嵇晓阳2014[12]和沈荣荣2015[15]的研究后异质性降低33%；声门显露C-LⅠ-Ⅱ级指标中，剔除Yoo JY 2018[6]和沈荣荣 2015[15]的研究后异质性分别降低11%和12%。除上述变化之外，剔除其余研究异质性变化不大。

2.4 亚组分析结果

对首次插管成功率和插管时间结局指标纳入的文献分别以VLS型号进行亚组分析。结果显示，在8种型号的VLS中，3种VLS(C-Mac、CEL-100、McGrath)的首次插管成功率高于对照组(C-Mac：RR=1.68，95%CI：1.15～2.45，P=0.008；CEL-100：RR=1.17，95%CI：1.03～1.33，P=0.014；McGrath：RR=1.38，95%CI：1.19～1.61，P=0)，差异均有统计学意义；5种VLS(GlideScope、Airtraq、HC、E.An、Tosight)的首次插管成功率和对照组无差别。在8种型号的VLS中，3种VLS(GlideScope、CEL-100、Tosight)的插管时间短于对照组(GlideScope：WMD=-17.45，95%CI：-20.89～-14.01，P=0.000；CEL-100：WMD=-6.00，95%CI：-10.33～-1.67，P=0.007；Tosight：WMD=-8.80，95%CI：-12.54～-5.06，P=0.000)，差异均有统计学意义；5种VLS(McGrath、C-Mac、Airtraq、HC、E.An)的插管时间和对照组无差别。亚组分析结果见图8和图9。

2.5 发表偏倚检验结果

采用漏斗图、Begg检验和Egger检验对首次插管成功率进行发表偏倚检测。漏斗图结果显示图形较不对称(图10)，Begg检验和Egger检验得出的P值分别为0.005和0.029，提示可能存在发表偏倚。

采用剪补法分析，结果显示补上5个研究后，固定效应模型及随机效应模型前后分析结果变化不大，有统计学差异，提示该指标研究结果稳定，发表偏倚的影响不大，见图11。

采用漏斗图、Begg检验和Egger检验对插管时间进行发表偏倚检测，漏斗图结果显示图形较对称(图12)，Begg检验和Egger检验得出的P值分别为0.137和0.697，提示针对插管时间纳入的研究无明显发表偏倚。

3 讨论

目前，双腔支气管插管在各种胸外科手术中应用广泛，它可为手术医师提供充分的视野和合适的操作空间，在实现单肺通气的同时，达到良好的肺隔离效果[20]。相比单腔气管导管，双腔气管导管长度更长，管径更粗、带管芯并有两个弯曲塑形。直接喉镜只能提供直线视野，这要求插管时患者口、咽、喉三条轴线尽量重叠，并需要一定的上提力和操作空间。因此，使用直接喉镜进行双腔支气管插管时会遇到喉部视野显露不佳、带管芯的双腔管弯曲度不够导致进入声门困难、反复插管造成插管损伤甚至插管失败等问题[21]。随着可视化技术的发展，越来越多的VLS应用于临床。VLS由不同弯曲度的可视镜片和显示屏两部分组成，在插管时能提供角度更大的拐角视野，并通过视频系统将图像放大，将喉部结构更加清晰的呈现给操作者，特别适合插管困难的患者[22]。研究表明，VLS用于不同人群患者气管插管能提高插管成功率，缩短插管时间，改善声门显露分级[23-25]。

本文通过Meta分析发现，VLS用于双腔支气管插管可提高首次插管成功率，这与Lewis等[26]的研究结论相同。Lewis等[26]纳入了38篇研究共4 127名研究对象，并采用OR值来衡量插管成功率的合并效应，结果显示VLS可降低首次插管失败率。同时在该研究的VLS型号亚组分析结果中，C-Mac VLS亚组首次插管失败率较对照组降低，结果具有统计学意义；而在我们的研究中，3种VLS(C-Mac、CEL-100、McGrath)亚组的首次插管成功率高于对照组，结果具有统计学意义，这可能与不同型号VLS纳入研究的例数、单/双腔导管插管难易程度以及插管者的经验等因素有关。

声门显露C-L分级(Cormack-Lehane level)是评价声门显露程度的分级标准：Ⅰ级为声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级为只见声门后联合；Ⅲ级为只显示会厌；Ⅳ级为只显示软腭，声门和会厌均无法显示)[27]。该分级为比较VLS和直接喉镜对声门的显露提供了良好的标准。本Meta分析结果显示，VLS可改善声门显露C-L分级，对声门的显露优于直接喉镜，这降低了插管难度。Lewis等[26]对纳入的22篇研究共2 240名研究对象进行亚组分析(gradeⅠ-Ⅱ/grade Ⅲ-Ⅳ)发现在气管插管时，相比直接喉镜，大部分VLS能提供声门显露C-LⅠ-Ⅱ级的视野，在减少插管损伤的同时提高了插管成功率。

虽然本研究也探讨了VLS对插管时间的影响，并提示VLS可缩短双腔支气管插管时间，但结局指标的异质性较大，这与Lewis等[26]、Hoshijima等[28]的研究结果一致。分析原因有如下几点：①测量插管时间的标准不一致。5个研究[1, 2, 6-8]测量标准为喉镜置入口腔到插管完毕出现完整二氧化碳波形；2个研究[11,18]测量标准为喉镜置入口腔到导管通过声门；5个研究[9,12,14-15,19]测量标准为喉镜置入口腔到插管成功；2个研究[10,17]测量标准为喉镜置入口腔到插管完成、喉镜退出口腔；1个研究[13]测量标准为面罩通气结束到插管成功、麻醉机控制呼吸；1个研究[16]未说明插管时间的测量标准。②麻醉方法和麻醉深度不一。尽管在插管前每个研究都实施了全身麻醉诱导，但所用诱导药物不同，且多数研究都没有监测麻醉深度，这可能会影响插管时间的测量。③插管者经验的差异。尽管大部分研究都是由对VLS熟悉、经验丰富的麻醉医师或者高年资医师来完成操作，但每个研究对操作者的经验定义不同，这也可能会影响测量结果。亚组分析和敏感性分析结果显示，剔除几个质量评分较低的研究后，该结局指标的异质性显著降低，这说明该指标在评价插管安全性方面有一定的局限性。

由于双腔支气管导管结构复杂，插管时易于阻碍视野、进入声门困难和损伤声带。本Meta分析结果显示，VLS插管损伤和术后声嘶的发生率低于直接喉镜，且相关结局指标的异质性较低。这是因为一方面VLS插管时上提力较小，另一方面VLS通过拐角视野可看到更大的范围，声门显露更加清晰[29]。Wan等[30]比较两种VLS用于双腔支气管插管，发现术后声嘶发生率均较低。Liu等[31]通过观察麻醉住院医师使用VLS插管发现，VLS插管损伤较少。但也有研究结果表明，VLS和直接喉镜的插管并发症无差异，这可能跟插管前准备、对插管工具的熟悉程度、插管操作、患者气道情况等因素相关[32]。

本研究也有一定的局限性。首先，本Meta分析纳入的研究中，部分研究随机化、分配隐藏方法不完善，可能会导致选择偏倚；多数研究对VLS型号并没有设盲，这可能会产生实施偏倚而影响研究结果。其次，纳入的研究中虽然均以VLS为干预措施，但视频型号、插管者的经验、插管时间的测量标准不尽相同，这些都可能增加研究间的异质性。最后，本研究纳入的对象均为实施胸科手术的非困难气道成人患者，如果将困难气道以及非成人患者的研究纳入，结果有可能会改变。另外，我们没有检索未发表的研究，因此可能存在潜在的发表偏倚。未来的研究应进一步比较不同VLS用于不同人群双腔支气管插管的效果，更深入的探讨不同VLS插管时对血流动力学、应激反应等其他结局指标的影响。

VLS应用于成人胸科手术双腔支气管插管可以提高首次插管成功率，缩短插管时间，改善声门显露C-L分级，减少插管损伤。这对提高需要双腔支气管插管患者气道管理的安全性有一定的指导意义。同时，需要进一步设计不同VLS比较的RCTs来评价其应用于临床的获益。