王 朋 冯亚琪 代文莉

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 核医学科 & 宜昌市核医学分子影像重点实验室， 湖北 宜昌 443003)

1 病例摘要

患者，男，61岁，因“右颈部包块25年”入院。自述1989年发现右侧颈部包块，近2年增大明显。专科检查：颈前可触及肿大包块约8 cm×5 cm，质地中等，压痛不明显。患者既往健康状况一般，有尘肺病史10年(IV期)，未予特殊治疗。

2014年1月8日患者来我院检查，18F-FDG PET/CT示：右叶甲状腺团块状病灶，约6.4 cm×5.4 cm×9.9 cm，密度不均，边界不清，内伴点状钙化，代谢呈不均匀异常增高(SUVmax 17.6)，考虑为甲状腺恶性肿瘤(图1A～1F)，建议穿刺活检进一步明确。

患者2014年3月2日入院拟行颈前包块切除术，术前查甲状腺功能，游离三碘甲状腺原氨酸：4.59 pmol/L(参考值3.5～6.5 pmol/L)，游离甲状腺素：14.56 pmol/L(参考值11.5～22.7 pmol/L)，促甲状腺激素：3.777 mIU/mL(参考值0.35～5.5 mIU/mL)，甲状腺球蛋白抗体：7.9 U/mL(参考值0～60 U/mL)。血沉：22 mm/h(参考值0～15 mm/h)，C-反应蛋白：12.35 mg/L(0～10 mg/L)，白细胞：7.18×109/L(3.5～9.5×109/L)。肝肾功能正常。术前行右颈前肿块针吸涂片，镜下见较多腺上皮样细胞，部分细胞核大、深染，部分细胞呈乳头状结构排列，疑为甲状腺乳头状癌(图2A)。患者于2014年3月11日手术，术中探查见右侧甲状腺明显肿大，约10 cm×8 cm大小，部分甲状腺位于胸骨后，左侧甲状腺未扪及明显肿块，气管受压偏移。术后病理如下：结合临床及镜下所见，考虑为“右侧”甲状腺嗜酸性细胞腺瘤(图2B)，鉴于部分区域细胞生长活跃，且肿物较大，请患者注意随访。

2 讨论

甲状腺嗜酸性细胞肿瘤(Hürthle cell neoplasm，HCN)是指75%以上细胞均为嗜酸性细胞的肿瘤[1]。HCN是一种罕见的滤泡细胞源性肿瘤，约占所有甲状腺结节的3%～10%[2,3]，其中良性者称为嗜酸细胞腺瘤(Hürthle cell ademona，HCA)，恶性者称为嗜酸细胞癌(Hürthle cell carcinoma，HCC)[4]。

Sugino等[5]研究了188例甲状腺HCN患者，平均年龄51.8岁，其中HCA与HCC比约为5.1∶1(157 vs 31)；HCA患者中男女比例约1∶6.1(22 vs 135)，HCC患者中男女比例约1∶1.8(11 vs 20)；除性别有统计学差异以外，良恶性患者的年龄、原发肿瘤大小、术前甲状腺球蛋白水平等指标均无统计学差异。

目前HCN被世界卫生组织列为甲状腺滤泡细胞瘤的一个亚型[6]。据报道，部分最初诊断为HCA的患者，其后出现复发或转移，表明HCA虽为良性肿瘤，却仍具有一定的恶性潜质[7-9]。诊断HCC的主要证据是Hürthle细胞已侵入肿瘤包膜和(或)血管及周围淋巴结，侵犯周围甲状腺组织或浸润至甲状腺外[1,4]，这些特征只有在肿瘤完全切除并进行病理检查时才能明确。因此，无论是穿刺细胞学还是术中冰冻组织学都难以准确估计HCN的性质。Sugino等[5]报道显示，穿刺细胞学检查对HCN的诊断率仅有35.86%(52/145)，而定性诊断更为困难，因此确诊依赖于活检。本患者穿刺细胞学和最终病理结果不一致，也说明HCN的良恶性诊断确有难度。在没有明确转移的情况下，包括PET/CT在内的各种影像学检查对HCN的良恶性鉴别也都显得较困难[1]。

CT显示HCA一般呈圆形或卵圆形结节，边缘光滑，边界较清楚，多呈实性，增强扫描病灶实性部分均有不同程度明显强化，但较正常甲状腺及周围血管密度低，部分囊变区无强化[10]。于楠等[4]报道了92例HCA患者，病灶平均最大径线为(3.3±1.5)cm。本患者由于病程长，病变体积明显大于文献报道的平均值，实属少见。该患者CT显示肿块密度不均，边界欠清，内部伴有大量钙化，FDG代谢呈不均匀异常增高，定性诊断较为困难。

PET/CT对HCA的报道非常少见，目前尚无大样本资料来总结其价值。PET/CT检查的优势在于，它集CT解剖形态信息和PET功能代谢信息于一体，而且又是全身扫描，灵敏度极高。由于大多数肿瘤细胞(组织)均具有快速增殖、血供丰富等特点，因此对18F-FDG的摄取增高，然而18F-FDG并非肿瘤特异性显像剂，部分活化的炎性细胞(如巨噬细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等)对能量的需求也是增加的，同样能摄取更多的18F-FDG[11]。基于上述原理，肿瘤和活动期的炎症细胞对18F-FDG的摄取都是增高的，在PET显像上，二者均表现为异常浓聚，因此不能仅靠18F-FDG摄取值的高低来诊断良恶性病变，而需密切结合临床病史及病变本身的影像特征等因素综合考虑。朱林波等[12]报道，18F-FDG PET/CT 对甲状腺结节良恶性鉴别的敏感度为 89.13%(41/46)，特异度为40.00%(22/55)，准确度为62.38% (63/101)，甲状腺良性病变如结节性甲状腺肿、腺瘤、炎症等可出现代谢增高，特别是甲状腺腺瘤。由此可见，PET/CT对甲状腺结节的定性诊断价值有限，主要表现在特异性较低、假阳性较多，其中HCA是容易出现假阳性的病变之一。但由于HCA具有高代谢的特征，PET/CT很容易检出原发病灶，对于有恶变的患者也容易明确是否有转移。因此，PET/CT对病灶的检出灵敏度较高，可能在术前分期、术后随访等方面具有更重要的价值，本病例也体现了这一点。

Sugino等[5]报道HCA术后复发率为1.91%(3/157)，包括1例局部复发和2例远处转移，且复发和转移灶均不摄取131I。上述三位患者初次手术方式均为部分腺叶切除术，故部分腺叶切除术对预防HCA复发不利。因此，目前多数外科医生建议对HCA行甲状腺叶切除术，而主张对HCC进行甲状腺全切除术，有淋巴结转移者行颈部淋巴结清扫[13]。