罗宇成 陈春燕 马 芹 鲜 胜

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 检验科， 湖北 宜昌 443003)

2000年，Nevalainen首次将六西格玛(six sigma，6σ)管理引入临床实验室质控管理[1]，提供了一个更合理的评价实验室检验质量水平的新方法。我们可根据允许总误差(allowable total error，TEa)、偏倚(Bias)和变异系数(coefficient of variation，CV)来计算西格玛(sigma，σ)，这种方法可对检验项目的检测性能进行量化，让我们更直观的评估检验项目的检测性能[2]。本研究采用6σ管理方法对糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)不同检测水平进行评价，提出改进方案，提升检测性能。

1 材料与方法

1.1 仪器与试剂

美国Bio-Rad公司D-10糖化血红蛋白仪，方法为高效液相色谱法(HPLC)，采用配套试剂、校准品，两个不同水平质控品由湖北省临床检验中心发放，批号为201901和201902，有效期至2020年3月1日。

1.2 数据来源

收集我科2019年第一季度HbA1c 2个水平室内质控(internal quality control，IQC)数据(剔除有显著性的离群值)，CV=标准差/均值×100%，计算水平1和水平2的变异系数CV1和CV2；TEa=Bias+1.65CV。本研究选用卫健委室间质量评价(external quality assessment，EQA)标准作为TEa，分别计算相应水平的Bias值，Bias=(测定结果-靶值)/靶值×100%，得到Bias1、Bias2。

1.3 σ值的计算

σ值=(TEa-Bias)/CV[3，4]。分别计算HbA1c不同检测水平的σ水平。根据σ值进行质量过程能力评价[4，5]，σ<2(不可接受)、2≤σ<3(欠佳)、3≤σ<4(基本合格)、4≤σ<5(良好)、5≤σ<6(优秀)和σ≥6(世界一流)。

1.4 计算质量目标指数

在未达到质量要求的时候，需计算质量目标指数(quality goal index, QGI)，明确改进的方向。QGI=Bias/(1.5×CV)，QGI<0.8，提示要优先改善精密度；QGI>1.2，提示准确度较差需要改善；QGI在0.8和1.2之间，提示精密度和准确度均需改善[6]。

1.5 绘制操作过程规范图(OPSpecs图)

运用伯乐质控软件Unity Real Time中的Westgard Advsior功能生成水平1和水平2操作过程规范图。

2 结果

2.1 各质量要求及实验室性能

2019年卫健委HbA1c正确度验证201911水平值5.64%和201912水平值8.08%，分别与HbA1c两个室内质控水平1值5.20%，水平2值9.64%相对应，所得CV与Bais匹配用于σ计算(见表1)。

表1 HbA1c各质量指标及实验室性能(%)

2.2 HbA1c各水平的σ值计算结果

按照σ值的计算公式，计算HbA1c的两个检测水平的σ值(见表2)。

表2 HbA1c不同检测水平σ值

2.3 HbA1c各水平的QGI结果

按照QGI计算公式，运用HbA1c两个检测水平CV和Bais分别计算QGI值(见表3)。

表3 HbA1c不同检测水平QGI值

2.4 HbA1c各水平操作过程规范图

运用伯乐质控软件Unity Real Time中的Westgard Advsior功能，以HbA1c两个检测水平的性能参数分别生成操作过程规范图(见图1)。

3 讨论

近年来，σ质量管理方法在检验医学领域应用广泛，尤其在检验系统的性能评价上为我们打开了新的思路。HbA1c室内质量控制现状整体形势较差，实验室间差异较大，选择EQA质量目标规定的TEa更为合适[7]。本次研究选择卫健委临检中心的EQA标准为TEa用于计算σ水平。卫健委HbA1c正确度验证计划样品采用互通性的冰冻血清，以标准方法确定靶值，多个工作日内进行批内和批间重复测定，取均值，其所得偏倚更准确，故本次研究选择卫健委HbA1c正确度验证计划所得偏倚计算Bias。

本研究计算所得σ1值为2.00，σ2值为3.21，HbA1c检测水平1的性能评价为不合格(2≤σ<3)，水平2的性能评价是基本合格(3≤σ<4)。本研究发现不同HbA1c检测水平的σ值间有很大差异，水平1的过程能力不合格，其评估性能较差，需要更多投入以改进HbA1c的检测性能，但水平2的过程能力基本合格。有研究者认为检验系统的σ水平和TEa的选择有较大关系，他们使用检验系统的平均Bias和CV计算σ值[8]。然而这类研究未考虑使用不同检测水平的CV和Bias计算出的σ值有差异。本研究发现相同TEa，使用不同检测水平的Bias和CV计算的σ值明显不同。图1中我们看到水平1和水平2的操作过程规范图，即使选择了最严的质控规则1-3S│2-2S│R-4S│4-1S│8-X，水平1的性能也超出了最大质控条件，不具有分析质量保证；但是水平2采用质控规则1-3S│2-2S│R-4S│4-1S│10-X，达到50%分析质量保证(AQA)程度。虽然两个水平都需要提升性能水平，但仍能看到水平2的性能水平明显高于水平1的性能水平。通过使用6σ管理方法对本实验室HbA1c检测能力进行评估发现，HbA1c检测系统的性能较差，尤其是水平1无法保证分析质量，急需改进。HbA1c水平1的QGI值为1.06，提示精密度和准确度均需改善，而水平2的QGI值为0.35并小于0.8，提示要优先改善精密度，这将影响我们制定改进质量的策略。由于水平1更接近医学决定水平，提示水平1的检测性能对于实验室来说更为重要，水平1的检测能力更值得我们关注，因此我们要同时改善检测系统的精密度和准确度。

本研究采用的数据中，卫健委HbA1c正确度计划的回报结果均为合格，IQC两个水平CV1和CV2均符合WS/T461-2015HbA1c检测的要求(室内CV<3%，以<2%为宜)[9]，但σ值反映的性能水平不甚理想，尤其HbA1c检测水平1的σ性能评价结果提示我们迫切需要改进检测系统的精密度和准确度，从而提升检测系统的性能水平。由此可见，单纯的分析室内质控或者室间质评，很容易误判检测系统的性能水平，从而导致检测结果质量无法保证，使用6σ管理方法对检测系统进行评估，尤其在各水平进行分析，可使我们正确认识检测系统性能水平，了解需要选择何种质控规则以及达到何种分析质量保证程度，明确首要改进的方向。

综上所述，HbA1c不同检测水平的σ性能评价存在明显差异，按照不同检测水平评价性能可帮助我们更准确了解检测系统的真实性能水平，尤其在医学决定等对临床决策更重要的检测水平，提升我们的检测系统性能。将6σ管理方法评价实验室检测系统的性能水平与临床需求结合起来，以期对实验室检测系统的评价和改进发挥更实际的作用。