牟晓兵

(成都市西区医院 泌尿外科， 四川 成都 610000)

尿路结石是泌尿外科常见疾病，在欧美国家约10%的人群一生中至少发生1次尿路结石[1]。在我国每年新发尿路结石约150～200/10万[2]。由于输尿管有三个生理狭窄，输尿管结石成为了泌尿外科常见疾病之一，临床表现为腰腹部疼痛不适，同时可出现大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等症状，约80%的患者出现血尿，严重的患者可引起尿路感染、肾萎缩、尿毒症、肾衰竭等[3]。

随着体外冲击波技术及腔镜泌尿外科技术的发展，输尿管结石的治疗主要采用以体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石术为主的手术方式[4-5]。输尿管镜下钬激光碎石术是通过输尿管，寻找到结石后，经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后使激光能量瞬间转化为机械冲击波粉碎结石，是一种常用的泌尿外科腔内微创手术[6]。体外冲击碎石技术是利用液电高位放电，释放的巨大能量通过金属球及反射体，聚集于结石上，将结石击碎[7]。目前，体外冲击波碎石术和输尿管镜下钬激光碎石术是临床上最常用的肾结石治疗方法，但是关于两者的适用性和安全性一直存在争议。对此，本研究拟探讨输尿管镜下钬激光碎石术和体外冲击波碎石术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月～2019年6月我院泌尿外科收治的输尿管结石患者，共160例。采用随机数字表法将160例患者分为输尿管镜下钬激光碎石术组和体外冲击波碎石术组，每组80例。入院后所有患者经血尿常规、肾功能、泌尿系彩超、泌尿系CT检查证实为输尿管结石。纳入标准：①肾功能正常或处于肾功能不全代偿期；②单纯性输尿管结石；③患者知情并同意。排除标准：①合并严重高血压及糖尿病患者；②合并严重心、肺、肾疾病患者。本研究经我院伦理委员会审查批准同意。

1.2 方法

入院后对合并高血压、糖尿病患者积极控制血压、血糖，对合并泌尿生殖道感染的患者应严格使用抗生素控制感染。术前给予缓泻药物清洁肠道，以减少肠气对输尿管结石的治疗影响。

钬激光碎石术组：常规麻醉铺巾后，取截石位，采用8/9.8F德国狼牌输尿管镜，在直视下将输尿管镜经尿道插至膀胱内，向患侧输尿管插入斑马导丝，在导丝引导下置入输尿管镜，以0.1 mL/s连续灌注生理盐水，将输尿管镜插至结石部位，置入560 μm光纤，利用爱科凯伦60 W钬激光，频率16 Hz，能量1.2～1.6 J，将光纤抵近击碎结石，打击成细小颗粒，较大颗粒用取石钳取出，置入5F双J管后手术结束，术后2～4周拔除双J管。

体外冲击波碎石组：采用锡鑫CS-2000A型液电式国产碎石机(定位超声和碎石源上置上位)，工作电压4.0～6.0 kV，频率60次/min，冲击次数800～1 600次，上段结石取俯卧位，中下段结石取仰卧位，定期复查有无残余结石，二次碎石间隔1周以上。

1.3 观察指标

于治疗1周后复查CT，CT检查显示结石消失则为一次成功。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

输尿管镜下钬激光碎石组，男性47例，女性33例，年龄20～71岁，平均45.38±11.40岁；结石位于输尿管上段24例，中段30例，下段26例，直径0.8～1.5 cm。体外冲击波碎石组，男性44例，女性36例，年龄21～74岁，平均46.47±11.91岁；结石位于输尿管上段25例，中段27例，下段28例，直径0.8～1.5 cm。两组患者性别、年龄、结石部位、结石直径对比，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

2.2 治疗效果

钬激光碎石术组的上段结石一次成功率为62.50%，显著低于体外冲击波碎石组(92.00%)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；钬激光碎石术组的中下段结石一次成功率为89.29%，显著高于体外冲击波碎石组(74.55%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间总一次成功率，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同部位结石治疗一次成功率[n(%)]

2.3 术后并发症

钬激光碎石术组的术后发热、输尿管穿孔发生率分别为12.50%和7.50%，均显著高于体外冲击波碎石组(3.75%和0%)，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。钬激光碎石术组的血尿发生率为5%，显著低于体外冲击波碎石组(15%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症[n(%)]

注：*Fisher精确检验结果

3 讨论

体外冲击波碎石术是利用液电高位放电产生冲击波，经含水的人体组织传导后，聚集于结石上并将结石击碎，为非侵入性治疗方案，具有操作简单、并发症少的特点[8]。但是体外冲击碎石术在治疗时的碎石能量、碎石频率较难确定以及结石成分等因素，可能造成其可靠性下降，导致部分患者需重复碎石[9]。输尿管镜下钬激光碎石术利用激光产生高能冲击波，以脉冲形式撞击结石，击碎成粉末，因可在直视下操作，具有较高的可靠性，是临床治疗输尿管结石的理想方法[10]。因此，分析这两种方案治疗效果的差异，有针对性的选择输尿管结石的方案，具有重要的意义。

本研究结果显示，对于上段结石的治疗，体外冲击波碎石组的一次成功率显著高于钬激光碎石术组；而对于中下段结石的治疗，体外冲击波碎石组的一次成功率显著低于钬激光碎石术组。这是由于上段结石在B超下易准确定位，体外冲击波碎石在碎石过程中因结石本身的重力和尿液冲刷作用，使得碎石效果较好，而输尿管镜下钬激光碎石过程中，由于水冲或碎石杆的作用容易使结石出现“活塞”状态，从而降低了碎石效果[11]。随着结石位置的深入，B超显示中下段结石易与骨组织重叠，输尿管的生理狭窄使得体外冲击波的空化效果有限[12]。而输尿管镜不仅能直视结石，而且能够处理输尿管腔内的组织病变，促进结石排出，因此钬激光碎石术应用于中下段输尿管结石的一次成功率更高。

术后发热反映了一定程度的术后感染情况，本研究中钬激光碎石术组较体外冲击波碎石组的术后发热率显著升高，这可能与输尿管镜下钬激光碎石术在输尿管腔内碎石，对输尿管黏膜造成了一定的损伤，破坏了输尿管黏膜的生理屏障能力有关[13]。此外，若术中采取过高的灌注压，将致使细菌反流至血液，出现感染。本研究发现钬激光碎石术组的输尿管穿孔发生率为7.50%，显著高于体外冲击波碎石组，而钬激光碎石术组的血尿发生率仅为5.00%，显著低于体外冲击波碎石组(15.00%)。这是因为：①输尿管镜下钬激光在碎石中，若输尿管上段扭曲、折叠，或激光能量过大、灌注压过高，均可能导致输尿管穿孔，是输尿管下钬激光碎石最为常见的并发症[14]；②与输尿管镜下钬激光直接接触结石碎石相比，体外冲击波是通过空化效应从体外碎石，将不可避免的改变肾小球血管内皮细胞中血流灌注，挫伤肾和肾盂黏膜，且若结石密度、体积较大，碎石后结石排出体外过程中也可能划破输尿管内膜，从而使得血尿的发生率较高[15]。

综上所述，体外冲击波碎石和钬激光碎石术均是微创、损伤较小的输尿管结石治疗方案。体外冲击波碎石是一种非侵入性治疗，是上段输尿管结石治疗的首选，而钬激光碎石术是一种侵入性治疗方法，建议用于中下段输尿管结石的治疗。