林建 林淑芳 戴志松 赵永 魏淑贞 周银发

非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria, NTM)是一种重要的条件致病菌, 是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，目前已鉴定出170余种[1]。其广泛存在于自然环境中，也可生长在人为环境中；可定植、感染人体或导致NTM病的发生，主要危害慢性肺部疾病患者、免疫力低下患者及医院感染人群[2-4]。根据全国及福建省结核病流行病学调查结果显示，福建省NTM的检出率高于2010年全国流行病学调查结果，并呈上升趋势[4-5]。NTM具有种类多及天然多耐药等特点，导致NTM病诊治较为困难，而目前尚未建立公认的兼备廉价、快速、敏感度和特异度较高等特点的标准化诊断技术[6]，因此了解 NTM菌种分布及流行病学特征对于NTM病早期防治具有重要指导意义。笔者通过对福建省各耐药监测点收集的疑似NTM病患者的标本进行菌种鉴定和流行病学分析，为福建省制定NTM病防治策略提供科学依据。

资料和方法

一、一般资料

菌株来源于福建省9个省级耐药监测点(每个地市1个县作为监测点)以及2个国家级耐药监测点(漳州市龙海市与龙岩市长汀县)。共收集2016—2018年11个监测点发现的190例疑似NTM病的菌株标本。本研究患者基本信息和资料来自于《全国结核病耐药性监测实施方案》中提供的《结核病耐药性监测患者信息表》，以及中国疾病预防控制中心的《结核病管理信息系统》。

二、实验方法

1. 初步菌种鉴定：采用对硝基苯甲酸(P-nitrobenzoic acid, PNB)试验进行初步菌种鉴定。严格按照《结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作程序及质量保证手册》[7]要求，将监测点收集的痰标本分离培养的阳性产物，在中性固体培养基上传代，取3周的亚培养物经磨菌及稀释到最终浓度为10-1mg/ml，接种到含PNB的固体培养基上，并设立阳性(堪萨斯分枝杆菌)与阴性对照(结核分枝杆菌H37RV)。培养基采用珠海贝索生物科技有限公司生产的中性及含PNB的改良罗氏培养基。

2. 荧光PCR熔解曲线法：将初步鉴定为NTM的190例感染者的菌株标本，采用荧光PCR熔解曲线法进行菌种鉴定。试剂盒采用厦门致善生物科技股份有限公司生产的分枝杆菌鉴定试剂盒，该试剂盒可覆盖19种分枝杆菌。严格按照试剂盒说明书操作，对样品进行提取和扩增，并设立阴性与阳性对照，根据检测样品各通道中熔解曲线的熔点组合来判断分枝杆菌类型。

三、统计学处理

通过Excel 2016软件对实验数据及患者信息进行整理，采用SPSS 24.0软件对感染NTM患者的信息进行描述性分析。采用非参数检验分析不同特征患者感染的NTM菌种分布特征，采用卡方检验比较感染胞内分枝杆菌与非胞内NTM患者特征，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、菌种鉴定结果

190例疑似NTM病菌株标本中，12例未检出分枝杆菌(6.3%)，17例仅检出结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)(9.0%)，其余161例均检出NTM(84.7%)，其中8例不在试剂盒所涵盖的19种分枝杆菌范围内，鉴定结果为其他分枝杆菌。除其他分枝杆菌外，共检出8种NTM。98例检出胞内分枝杆菌，占60.9%(98/161)，脓肿分枝杆菌占19.9%(32/161)。其中2例为NTM间混合感染，6例为MTB与NTM混合感染(表1)。

二、NTM感染者基本情况

161例感染NTM患者中，最小年龄22岁，最大年龄84岁，平均年龄(57.3±13.0)岁，主要集中在45～60岁间，占60.9%(98/161)；男113例，占70.2%；本地户籍140例，占87.0%；农民工117例，占72.7%；汉族157例，占97.5%；125例患者现住址在沿海城市，占77.6%。非参数检验结果表明不同性别、年龄及民族患者感染的NTM菌种分布差异有统计学意义；除<30岁外，其他年龄段均是胞内分枝杆菌占比最高；男性患者不仅例数较多且菌种类别也较多，4例偶然分枝杆菌中有3例为女性患者感染；少数民族患者仅4例且均为非胞内NTM感染(表2)。

表1 190例疑似NTM病患者标本的菌种鉴定结果

表2 患者各类社会人口学特征在161例不同NTM感染者中的分布

注a：序号代表的菌种参照表1

表3 各类社会人口学特征在胞内分枝杆菌与非胞内分枝杆菌感染患者中的分布

三、感染胞内分枝杆菌患者的临床特征及其与非胞内分枝杆菌间的比较

98例胞内分枝杆菌感染患者，年龄最小24岁，最大84岁，平均年龄(58.23±11.70)岁，主要集中在45～60岁之间，占63.3%；男性占71.4%，农民工占76.5%，本地户籍占88.8%，现住址为沿海者占74.5%。感染胞内分枝杆菌与非胞内分枝杆菌患者间性别、年龄、职业、户籍以及现住址是否沿海差异均无统计学意义(χ2=0.185、4.202、1.879、0.731、1.431，P值均>0.05)；另外，研究中发现感染胞内分枝杆菌患者均为汉族，而感染非胞内分枝杆菌患者有4例为少数民族(χ2=4.029,P<0.05)(表3)。

讨 论

福建省161例NTM病患者主要为本地户籍，并且以汉族、男性、中老年人、农民工居多，且不同性别、年龄、民族间NTM菌种分布差异均有统计学意义；本地户籍及汉族人群基数较大，而男性、农民工和中老年人有喝酒、抽烟等不良习惯较多，存在呼吸道基础疾病，或由于其经常在户外的工作性质易接触到水和土壤中的NTM有关[8-10]。因此，具有本地户籍、汉族、男性、中老年或农民工这些社会人口学特征的人群是NTM病防治的重点人群，在防治过程中需有针对性地采取相应的措施。值得关注的是，研究中发现偶然分枝杆菌感染者4例，其中3例是女性患者；少数民族患者仅4例且均是感染非胞内分枝杆菌，由于样本量较少，部分NTM是否存在易感人群，需进一步增大样本量进行深入研究。

既往研究表明，NTM菌种分布存在地域特点，不同国家或同一个国家不同地区都会存在明显不同的分布特点[11-12]。我国NTM主要以胞内分枝杆菌和脓肿分枝杆菌为主，但以何种居多，又存在不同的地域特点。北京和上海等地区主要以胞内分枝杆菌分布居多，而广东及重庆等省份以脓肿分枝杆菌居多[10,13-15]。本研究结果显示，福建省的NTM主要以胞内分枝杆菌为主，其次是脓肿分枝杆菌，但现住址为内陆和沿海的NTM菌种分布差异无统计学意义。目前，尚未明确NTM这种地域分布是何种原因或何种机制导致的，仍需进一步收集数据开展相应的研究。通过比较感染胞内分枝杆菌和非胞内分枝杆菌患者的特征，结果表明虽然感染胞内分枝杆菌的患者占绝大多数，但其年龄、性别、职业、户籍，以及现住址是否沿海等社会人口学特征却与感染非胞内分枝杆菌患者间差异均无统计学意义，表明不同特征的患者对于胞内分枝杆菌与非胞内分枝杆菌的易感性无明显的差别。另外，研究中发现感染胞内分枝杆菌的患者均为汉族，而感染非胞内分枝杆菌患者中有4例为少数民族，差异有统计学意义；但由于少数民族患者例数较少，因此这是否与患者的居住环境及易感性有关，仍需进一步收集资料进行研究。

本研究存在一定的局限性：(1)研究发现经过含PNB的培养基初筛的190例疑似NTM病患者中，通过荧光PCR熔解曲线法有9.0%仅检出结核分枝杆菌，表明PNB试验对于区分结核分枝杆菌与NTM存在一定的局限性。既往研究表明，存在部分结核分枝杆菌对PNB耐药，从而可在含PNB培养基上生长, 同时PNB还会对部分NTM有抑制作用，导致其无法在培养基上生长[16]；因此，本研究初筛使用PNB试验，存在部分NTM无法在PNB培养基上生长的可能，从而未纳入本研究中。(2)荧光PCR熔解曲线法仅能识别19种NTM，研究中存在部分菌种超出试剂盒识别范围，但是未采用其他方法进行进一步的鉴定，直接将上述菌种纳入其他分枝杆菌中，对结果分析会造成一定的影响。(3)本研究收集的NTM病患者例数也较少，且未收集统计分离的结核分枝杆菌及其患者情况，无法通过对比分析NTM病与结核感染患者间的特征提供更多的科学依据。

综上所述，福建省NTM病患者主要以汉族、本地户籍、男性、中老年人、农民工居多；菌种分布以胞内分枝杆菌为主，其次为脓肿分枝杆菌；不同性别、年龄、民族间NTM菌种分布差异均有统计学意义。在NTM病防治过程中需根据既往感染患者的社会人口学及菌种分布特征，并结合当地实际情况制定更有针对性的防治策略与措施。

志谢福建省疾病预防控制中心陈代权对本研究中的统计学方法和结果进行了审核。