梁瑞云 李城城 罗杰棋 方伟军 任会丽 黎惠如

非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)可以侵犯人体肺脏、骨骼、关节、淋巴结、皮肤和软组织等组织器官，引起全身播散性疾病[1]。在许多结核病低负担国家，NTM病的发病率已经超过结核病[2-3]。我国为结核病高负担国家，分枝杆菌培养阳性标本中的NTM分离株占22.9%[4]。NTM属条件致病菌，侵袭力较结核分枝杆菌弱，多见于免疫抑制或低下者，也可累及免疫功能正常者[5-6]。近年来，在播散性NTM病中，骨关节NTM感染特别是脊柱感染的报道逐渐增多[7-10]，但脊柱NTM病的CT表现却未见报道。临床上，由于对脊柱NTM病认知少，诊断及鉴别诊断相对困难。为充分认识脊柱NTM病的CT表现，笔者对广州市胸科医院及深圳市第三人民医院近4年来收治初诊确诊的21例脊柱NTM病患者CT表现特征进行分析，同时将脊柱NTM病患者与脊柱结核患者进行对比分析，以提高对脊柱NTM病的诊断与鉴别诊断水平。

资料和方法

一、 研究对象

1. 研究对象选择：回顾性收集广州市胸科医院及深圳市第三人民医院2015年1月至2018年12月期间经实验室检查确诊的符合纳入标准的全部脊柱NTM病患者21例(广州市胸科医院11例，深圳市第三人民医院10例)作为研究组。其中男7例，女14例，年龄19～69岁，中位年龄51岁；研究组中免疫功能抑制或低下者13例。研究组患者经过CT检查后初步诊断为脊柱NTM病5例，结核病8例，脊柱转移瘤3例，多发性骨髓瘤1例，化脓性脊柱炎1例，布鲁杆菌病1例，病变性质不明2例。同时收集同期经实验室菌种鉴定确诊的符合纳入标准的脊柱结核患者289例，选取同性别、同年龄患者53例(广州市胸科医院39例，深圳市第三人民医院14例)作为对照组进行对比研究。其中男22例，女31例。对照组中免疫功能抑制或低下者9例。

2.两组患者纳入标准：(1)初诊患者，具有治疗前完整脊柱CT检查资料。(2)脊柱CT检查发现椎体破坏、病灶范围≥1节椎体。(3)经皮组织穿刺和(或)手术切除病变活组织留取标本，并行细菌学分离、培养、实验室基因芯片菌种鉴定为非结核分枝杆菌或结核分枝杆菌。

3.诊断标准：研究组患者诊断符合2012版《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[11]。对照组患者符合《WS 196—2017结核病分类》的诊断标准[12]。

二、 检查方法

两组患者均采用日本東芝公司Asteion16排螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流80～150 mA；螺距为1，层厚3 mm，层距3 mm，矩阵512×512，重建间隔3 mm，骨算法重建。

三、病灶图像分析

对所有患者的病灶分布、形态、部位、密度、边缘等CT征象的显示情况进行分析，并观察邻近结构(椎间盘、椎旁脂肪肌肉组织等)受累情况。所有图像在未经病理确诊之前，均经3名资深放射科副主任医师对所有患者的CT图像依次进行阅片，对读取的病灶征象和诊断意见达成一致后，记录CT征象与诊断结果。

四、统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用“频数”或“率”表示，计数资料中当理论频数(T)≥5且样本量≥40时采用Pearson卡方检验；当1≤T<5且样本量≥40时采用连续性校正卡方检验；均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者病灶发生部位与分布

研究组单独累及颈椎1例、胸椎3例、腰椎5例、骶椎1例，伴附件受累3例；多部位同时受累11例。对照组单独累及颈椎4例、胸椎11例、腰椎19例、骶椎3例，伴附件受累17例；多部位同时受累16例。两组骨质破坏分布均以胸腰椎多见，两组在颈椎、胸椎、腰椎、骶椎的分布比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。研究组累及椎体≥3节发生率高于对照组，对照组累及2节椎体发生率高于研究组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

二、两组患者主要CT征象

两组患者均存在不同类型的骨质破坏，包括成骨性骨质破坏、溶骨性骨质破坏和混合性骨质破坏。研究组成骨性骨质破坏较多见，共12例(57.14%，12/21)，具体CT表现特征包括结节状骨质密度增高影9例(图1)，占42.86%(9/21)，大部分边缘模糊；斑片状骨质密度增高影7例，占33.33%(7/21)，大部分边缘模糊。对照组成骨性骨质破坏5例(9.43%，5/53)，具体CT表现特征包括结节状骨质密度增高影2例(3.77%，2/53)和斑片状骨质密度增高影4例(7.55%，4/53)。研究组成骨性骨质破坏发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

研究组以多节 (≥2节)椎体多形态骨质破坏并存且累及椎间盘为主要特征(图2)，共11例(52.38%，11/21)，具体表现特征为成骨性骨质破坏与溶骨性破坏并存6例(28.57%，6/21)(图2)；溶骨性骨质破坏与混合性骨质破坏并存5例(23.81%，5/21)；成骨性骨质破坏与混合性骨质破坏并存8例(38.10%，8/21)(图3)。研究组多节 (≥2节)椎体多形态骨质破坏并存且累及椎间盘发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。对照组椎间盘未见破坏共11例(20.75%，11/53)，存在2种或2种以上骨质破坏形态共27例(50.94%，27/53)。

对照组骨质破坏区内死骨、椎体塌陷后突、椎间盘破坏、椎旁脓肿、硬膜和脊髓受压或受侵的发生率分别为77.36%(41/53)、49.06%(26/53)、79.25%(42/53)、81.13%(43/53)、75.47%(40/53)，均明显高于研究组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；

表1 病灶部位分布及主要CT征象在两组患者中的统计分析

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“比率(%)”；a:采用连续校正的卡方检验进行比较

见表1。研究组骨质破坏区内死骨共9例(图4)，两组骨质破坏区内死骨CT表现特征均呈多发斑点状、小块状碎裂骨。研究组椎旁脓肿共7例，两组椎旁脓肿CT表现特征均呈椎旁梭形或斑片状低密度影，增强扫描呈薄壁环形强化，但研究组椎旁脓肿范围较局限(图5)，脓肿向病灶周围肌肉组织留注2例，而对照组椎旁脓肿范围较广泛，脓肿向病灶周围肌肉组织留注28例(图6)。

讨 论

脊柱NTM病的全身中毒症状和局部损害表现与脊柱结核相似，在无菌种鉴定结果的情况下，长期被误诊为结核病[7]，最终诊断依赖于实验室菌种鉴定，但由于穿刺或手术取材到菌种培养的过程等待时间过长，所以早期影像学评估鉴别起重要作用。CT扫描能清晰地显示脊柱骨质破坏病灶特点及与邻近组织结构的关系，有助于脊柱NTM病与脊柱结核的鉴别诊断，同时有助于提高对脊柱NTM病的认识。

一、病灶部位分布

两组患者均以腰椎破坏较多见(>50%)，其次为胸椎，颈椎及骶椎破坏较少见(<50%)，这与一些研究结果类似[13-15]，椎体NTM病和结核病最常累及胸、腰椎，累及颈椎或骶椎较少见。研究组病灶累及范围均较广，受累椎体≥3节共16例，发生率76.19%，病灶大多呈多灶性、多椎体分布，其发生可能与静脉系统受累有关。NTM脱落在无瓣静脉系统，随着腹压的变化发生逆行，产生多椎体病灶。研究组累及椎体≥3节的发生率高于对照组，而李葳等[15]和Rasouli等[16]则认为脊柱结核受累椎体广泛(≥3节)更多见，笔者认为这与研究评估患者的免疫状态有关。研究组患者免疫功能抑制或低下者13例，占61.90%，免疫功能抑制或低下者更容易发生脊柱播散性NTM病。而对照组患者免疫功能抑制或低下者仅9例；在免疫功能正常患者中，结核分枝杆菌随血液循环到达椎体，大部分已被灭杀，仅少部分能在1个或2个椎体内定植，造成骨质破坏。对照组累及2节椎体的发生率高于研究组，可见脊柱结核更容易引起相邻2个椎体的破坏，这与宁锋钢等[18]研究一致。

二、 主要CT表现特征对比分析

两组患者均存在不同形态骨质破坏，研究组成骨性骨质破坏发生率高于对照组，差异有统计学意义。与徐滢莹和袁慧书[14]对脊柱结核骨质破坏类型的CT表现分析中的局灶破坏硬化型一致，徐滢莹和袁慧书[14]研究发现脊柱结核局灶破坏硬化型仅占28.2%，与本研究类似。脊柱NTM病较脊柱结核更容易出现成骨性骨质破坏，表现为不规则硬化或局灶性骨硬化，CT扫描表现为各种形态骨质密度增高，形成原因可能与以下几点有关：(1)与骨修复作用有关。NTM引起的非特异性慢性化脓性炎症对骨质慢性刺激导致反应性骨硬化。(2)NTM的长期存在诱发成骨细胞增殖，引起骨质密度增高。而结核分枝杆菌致病力强，发展过程快，容易形成干酪样坏死，CT表现为骨质密度降低为主的溶骨性骨质破坏。两组患者均存在混合性骨质破坏，分别为研究组10例、对照组29例，两组比较差异无统计学意义，这与很多研究[14,19-20]结果类似。脊柱NTM病病理学改变与结核病类似，呈炎症渗出、增生、坏死等3种基本类型，常常以1种或2种病变类型为主，但上述3种病变类型又以不同的比例混合存在，同时不同阶段的病理改变可同时存在，构成脊柱NTM病病理改变的多样性[14，19]，从而构成CT表现的多样性;同时因生活水平提高导致的机体免疫反应增强、抗NTM或抗结核药物非规范化使用、耐药菌株的出现，以及影响人类免疫系统的伴随疾病的增多，使脊柱NTM病呈现多种多样的影像学表现[14，20]。本组骨质破坏呈多形态改变共存且未累及椎间盘者研究组共11例、对照组共4例，研究组发生率高于对照组，可见脊柱NTM病常常破坏相邻两节椎体但不破坏椎间盘，以多节椎体多形态破坏并存为主要特点，与脊柱结核以破坏相邻椎体及椎间盘的主要特点[14-15,18]不同。

三、伴随征象对比分析

研究组患者椎间盘破坏、椎旁脓肿、椎体塌陷后突的发生率均低于对照组，笔者认为，NTM毒力低、所致病灶局限于椎体内，同时椎间盘有纤维环包绕，NTM未能突破纤维环；即使NTM所致脊柱破坏形成椎旁脓肿，范围也较局限，脓肿向周围软组织留注少见，研究组仅2例有脓肿向周围肌肉组织留注现象。而结核分枝杆菌毒力较强，容易破坏邻近结构如椎间盘或椎旁软组织，且结核分枝杆菌容易形成大片干酪样坏死灶，形成椎旁脓肿范围较大，可上下跨越一个或多个椎体,呈囊袋状，脓肿向周围肌肉组织留注现象多见，本研究对照组脓肿有明显留注现象共28例，与一些研究[14-15，18，21]结果类似。本研究两组患者均可见死骨形成，但研究组死骨发生率低于对照组，推测与NTM缺少蛋白水解酶有关[14,21],而蛋白水解酶是溶骨所必须的，有助于两者的鉴别。

四、脊柱NTM病的诊断与鉴别诊断

1.布鲁杆菌性脊柱炎：布鲁杆菌引起的脊柱炎以相邻两个椎体受累最常见,多发椎体受累较少见[14]，而脊柱NTM病多发椎体受累较多见。布鲁杆菌性脊柱炎椎体破坏类型多为溶骨性骨质破坏，呈虫蚀状、小囊状不规则骨质破坏灶，破坏灶边缘常伴发片状高密度骨膜增生硬化边，有时增生硬化区可出现新的骨质破坏，表现为破坏、修复共存，椎体边缘呈“花边样”改变[17]。而脊柱NTM病以成骨性骨质破坏较多见。布鲁杆菌性脊柱炎椎间盘破坏及椎旁脓肿形成较多见，而脊柱NTM病椎间盘破坏及椎旁脓肿形成较少见。

2.化脓性脊柱炎：化脓性脊柱炎骨质破坏较轻，受累椎体较局限，>3节椎体受累较少见，与脊柱NTM病受累椎体广泛不同。化脓性脊柱炎以虫蚀样溶骨性骨质破坏较多见，成骨性骨质破坏少见，病变椎体以相对终板和终板下骨质破坏为主,病变脊椎椎体高度小于邻近正常椎体高度的1/2[22]。

3.脊柱转移瘤：脊柱NTM病与脊柱转移瘤鉴别的关键在于脊柱转移瘤有原发恶性肿瘤的病史。脊柱NTM病的成骨性骨质破坏与前列腺癌等所致的成骨性转移瘤鉴别较困难，成骨性转移瘤病灶边缘多较清楚，多呈结节状单一形态存在，CT扫描可见特征性“癌巢”[23]，即高密度病灶内部可见边缘清楚的相对类圆形低密度灶。而脊柱NTM病成骨性病灶边缘大部分较模糊，内部无相对低密度灶，且椎体破坏呈多形态骨质破坏并存。脊柱转移瘤累及椎体附件多见，而脊柱NTM病累及椎体多见，累及附件少见。

综上所述，当患者CT检查表现特征为病灶累及椎体≥3节、成骨性骨质破坏、多节椎体多形态骨质破坏并存且不累及椎间盘时，多提示为脊柱NTM病。CT检查表现特征为骨质破坏区内死骨、椎体塌陷后突、椎间盘破坏、椎旁脓肿、硬膜和脊髓受压或受侵时，多提示为脊柱结核。以上CT表现特征的差异有助于两者的鉴别，同时对临床早期诊断具有较大的意义。