沈鸿程 杜雨华 张广川 吴桂锋 刘健雄 李铁钢

早发现、早诊断、早治疗是控制结核病的关键措施，全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，有症状的肺结核患者超过50%未就诊[1]。结核病患者从出现症状到就诊期间传染性较强，其就诊延迟大大增加了人群感染结核病的风险[2]，结核病患者及时就诊对于结核病防控至关重要。广州市人口密集，结核病患者基数大，而目前缺乏针对广州市结核病患者就诊延迟情况的相关研究。本研究拟通过分析2008—2018年广州市结核病患者就诊延迟情况、变化趋势及就诊延迟的影响因素，为加强结核病防控提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

资料来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病管理信息系统》。从该系统导出2008年1月1日至2018年12月31日广州市登记确诊的125 596例结核病患者的相关信息，其中395例由于症状出现日期和(或)首诊日期缺失被剔除，共计125 201例患者纳入研究分析，就诊延迟例数为61 656例。

125 201例肺结核患者中，年龄26～54岁，中位年龄为38岁；以非本地户籍(82.49%，103 281/125 201)、汉族(98.27%，123 034/125 201)为主；男85 282例，女39 919例，男∶女=2.14∶1； 职业为家政/家务/待业人员构成比最高(23.59%，29 537/125 201)；患者来源主要为转诊和因症就诊，分别占45.40%(56 845/125 201)和42.49%(53 194/125 201)。患者分类中肺结核占95.08%(119 043/125 201)，肺外结核占4.92%(6158/125 201)。

二、研究内容

纳入本研究的信息包括患者的户籍、性别、年龄、民族、职业、患者分类、患者来源、患者首次症状出现日期及首诊日期、并发症等。户籍分为本地户籍及非本地户籍；年龄组分为<25、25～、45～、≥65岁；民族分为汉族及少数民族；职业根据性质相近分为儿童、学生、商业服务、教师/医务人员/干部、工人/民工、农民、离退休人员、家政/家务/待业、其他职业(包括牧民、渔民、海员、长途驾驶员和其他无法界定的职业)；患者来源包括健康检查、接触者检查、因症就诊、因症推荐、转诊、追踪、其他(包括监狱、看守所、羁押人员外出就诊等)；患者分类根据结核病发病部位分为2类：肺结核和肺外结核，肺结核包括肺结核病原学阳性及阴性患者，肺外结核包括结核性胸膜炎(注：《WS 196—2017 结核病分类》于2018年5月正式实施前，卫生部门分类标准仍旧采用旧的结核病分类标准)及肺部以外器官及部位的结核病。各变量在logistic 回归模型中的赋值情况见表1。按照就诊延迟天数分类，就诊延迟定义为结核病患者自出现临床症状之日起至首次到医疗机构就诊的间隔时间超过2周[3]。

表1 logistic回归模型中变量赋值情况

三、统计学处理

结 果

一、就诊延迟率及延迟者构成特征

二、影响就诊延迟的单因素分析

单因素分析结果显示，本地户籍及非本地户籍患者就诊延迟率差异无统计学意义；不同性别、年龄、民族、职业、患者来源、患者分类、并发症间的就诊延迟率差异均有统计学意义。女性的就诊延迟率高于男性；≥65岁组就诊延迟率最高，<25岁组最低；少数民族的就诊延迟率高于汉族；职业分类中，儿童、农民、离退休人员的就诊延迟率排名前三；患者来源中追踪的患者就诊延迟率最高；患者分类中肺外结核的就诊延迟率较高；有并发症的患者就诊延迟率高于无并发症的患者。见表4。

三、影响就诊延迟的多因素分析

多因素分析结果显示，户籍、性别、年龄、民族、职业、患者来源、患者分类、并发症为结核病患者就诊延迟的影响因素。2008—2018年广州市结核病患者中，女性的就诊延迟风险较男性高；与<25岁年龄组相比，25～岁组、45～岁组、≥65岁组就诊延迟风险较高；儿童、农民、工人/民工的就诊延迟风险较教师/医务人员/干部高，商业服务人员的就诊延迟风险较低；通过追踪发现的患者比健康检查发现的患者就诊延迟风险高；与肺结核患者相比，肺外结核患者的就诊延迟风险更高；有并发症的就诊者就诊延迟风险较高。见表5。

表2 2008—2018年广州市不同性别和年龄结核病患者就诊延迟率

注表中括号外数值为“就诊延迟率(%)”，括号内数值分子为“就诊延迟患者例数”，分母为“患者总例数”

表3 2008—2018年广州市结核病患者就诊延迟构成比变化趋势 [例(构成比，%)]

表4 2008—2018年广州市结核病患者就诊延迟的单因素分析 [例(构成比，%)]

注a：职业中的“其他”包括牧民、渔民、海员、长途驾驶员和其他无法界定的职业；b：患者来源的“其他”包括监狱、看守所、羁押人员外出就诊等

表5 2008—2018年广州市结核病患者就诊延迟的多因素logistic回归分析

注a：职业中的“其他”包括牧民、渔民、海员、长途驾驶员和其他无法界定的职业；b：患者来源的“其他”包括监狱、看守所、羁押人员外出就诊等

讨 论

本研究发现，2008—2018年广州市结核病患者就诊天数的M(Q1，Q3)为13(2，38) d，该结果与深圳市(10 d)[4]、新疆生产建设兵团(13 d)[5]的研究数据相近，低于云南省(30 d)[6]及江苏省南京市(32 d)[7]，高于山东省济南市(5 d)[8]等地的研究结果；与国外研究相比，低于埃塞俄比亚(30 d)[9]、葡萄牙(33 d)[10]的研究结果。从就诊延迟率来看，广州市低于陕西省汉中市(68.63%)[11]，高于山东省济南市(33.8%)[8]的研究结果。根据以上比较可以推测，国内外相关研究提示不同地区结核病患者的就诊天数与就诊延迟率存在差异，这与不同研究地区发病水平、卫生水平、医疗服务可及性有关。广州市发病水平高、流动人口多，与之对应的是卫生水平高和医疗服务可及性高，加上主动筛查和提高群众知晓率等有效做法，就诊延迟水平在国内外处于中等水平。

研究发现，虽然2008—2018年广州市结核病患者就诊延迟率呈现下降趋势，然而各年度均有接近50%的患者出现就诊延迟，提示广州市结核病患者就诊延迟较为普遍，需要引起重视。进一步分析发现，45～组、≥65岁组所占比例逐渐增加，<25岁、25～岁组所占比例逐渐减少，暂不能明确是否与广州市人口比例变化、老龄化水平、人群结核病知晓变化情况等相关[12-13]，有待开展专项研究进一步分析。

多因素分析结果显示，女性相对于男性更容易出现就诊延迟，与国内相关研究结果一致[14]，虽然男性结核病患者数量多，但是女性患者的就诊延迟同样不可忽视。研究发现，45～岁、≥65岁组更容易发生就诊延迟，可能与中老年人群机体逐渐衰弱、机体免疫力低下，加上该人群结核病症状不典型，容易被误诊误治进而导致就诊延迟有关[15-16]。儿童免疫力发育不全，结核病起病隐匿，监护人重视不足等造成儿童结核病就诊延迟风险较高，需要加大科普宣传力度，提高大众对儿童结核病的认识程度[17-18]。相关研究证实结核病患者职业是影响就诊延迟的一个重要因素[19]，本研究发现农民、工人/民工的就诊延迟风险较高，这部分人群工作时间长、卫生服务可及程度低、结核病防治知识欠缺[20-22]，容易造成就诊延误。商业服务就诊延迟的风险较小，可能与从事商业服务的健康要求较高有关。

患者来源分析提示，追踪、因症推荐、因症就诊者的就诊延迟率较高，与新疆生产建设兵团[5]、湖北省武汉市[23]等地的研究结果一致。这与我国目前结核病发现的模式密切相关。结核病患者出现症状后若先到非结核病防治机构就诊，需要经过转诊转介到结核病防治机构进行追踪随访、诊断治疗。全国第五次结核病流行病学调查指出，有症状的结核病患者首诊单位为结核病防治机构的比例仅占6.9%[1]，这就大大增加了患者的时间成本、经济成本，提示需要通过综合措施提高结核病患者的主动发现力度，加大结核病防治机构及定点医疗机构的宣传力度，促进更多结核病患者主动到结核病防治专业机构进行首诊。肺外结核发生在肺部以外，病变范围广、部位隐匿、起病缓慢，临床症状存在非特异性[24-25]，更容易发生就诊延迟，应结合临床状况进行具体分析，加强鉴别诊断，以免引起各类并发症。

本研究存在以下不足：未纳入临床症状、健康教育工作、家庭聚集性对于结核病就诊延迟的影响，故不能反映影响就诊延迟的所有因素，有待下一步开展专项调查。此外，2007—2017年广州市仍然执行旧的结核病分类标准(《WS 196—2001 结核病分类》)及肺结核诊断标准(《WS 288—2008肺结核诊断》)，直到2018年5月1日才开始执行新的结核病分类标准(《WS 196—2017 结核病分类》)和肺结核诊断标准(《WS 288—2017 肺结核诊断》)，鉴于标准施行的滞后性，未对本研究分析产生影响。再者，近年来虽然大力推广结核病分子生物学实验室方法，然而能够开展分子生物学检测的医疗机构相对局限，本研究中的结核病诊断以传统检查方法为主，分子生物学实验方法有待进一步推广。

综上所述，2008—2018年广州市结核病患者就诊延迟现象较为普遍，女性、中老年人群、儿童、农民等重点人群就诊延迟率较高，需要进一步开展有针对性的健康教育，提高结核病防治服务的可及性，促进结核病患者就诊延迟情况的改善，提高结核病患者的早发现、早诊断、早治疗比例，进一步推动广州市结核病防控工作的发展。