李邦银 蒲育 何敏 何磊 环明苍 蔡玉郭 刘林 蒋曦

结核病和艾滋病是目前极为常见的两种传染病。据世界卫生组织[1]推算，2018年全球新发约86.2万例结核分枝杆菌(MTB)/人类免疫缺陷病毒(HIV)双重感染患者，两者均可导致机体免疫功能低下，相互促进，如不及时治疗，大多数患者将很快死亡[2]。脊柱结核作为一种常见肺外结核，HIV检测阳性患者并发脊柱结核在临床上也有发现[3]，但因两者间相互作用，其疾病特征与单纯脊柱结核可能又有所不同，对于其手术治疗效果及并发症也罕见报道[4]。为总结HIV检测阳性脊柱结核患者的疾病特征、术后并发症、疗效情况，探索有效的围手术期管理办法，笔者拟对成都市公共卫生临床医疗中心收治的此类患者进行回顾性分析。

资料和方法

一、 临床资料

将2014年1月至2018年1月成都市公共卫生临床医疗中心收治符合纳入标准的HIV检测阳性并发脊柱结核23例患者作为HIV阳性组，其中男18例，女5例，年龄20～69岁，中位年龄42岁。将同期收治的符合纳入标准的HIV检测阴性脊柱结核316例患者作为对照组，其中男199例，女117例，年龄16～81岁，中位年龄45岁。

二、研究方法

对两组患者的一般资料、临床特点、实验室及影像学检查结果、围手术期指标(CD4+T淋巴细胞计数、血清白蛋白定量、血红蛋白量、体质量指数)、治疗效果、并发症、治愈率、随访远期死亡率等资料进行回顾性分析。比较HIV阳性组和对照组的纯蛋白衍生物(PPD)试验、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、结核抗体、痰涂片查抗酸杆菌、是否并发肺结核、是否有典型脊柱结核影像学特征(脓肿、死骨，椎间隙狭窄等)、是否有结核中毒症状(潮热、盗汗)等方面的差异。经强化的围手术期管理，比较HIV阳性组强化围手术期管理前后患者体质量指数、CD4+T淋巴细胞计数、血清白蛋白定量，血红蛋白量变化情况。比较HIV阳性组和对照组结核耐药、肝功能损伤、手术切口延迟愈合、近期手术切口感染、结核未愈、随访期内死亡率等。

三、诊断标准、纳入标准及排除标准

1.HIV检测阳性诊断标准：按照《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》[5]，血清HIV抗体确证试验阳性。

2.脊柱结核诊断：病原学或者病理学明确诊断活动期脊柱结核。

3.纳入标准：明确诊断脊柱结核或者HIV检测阳性脊柱结核；手术治疗；具有良好依从性，完成全疗程治疗，随访时间≥1.5年。

4.排除标准：不同意手术治疗；不能耐受手术；未完成整个治疗过程；依从性差，未规律随访，随访时间<1.5年，符合其中任意一条均排除。

四、强化的围手术期管理措施

1.行为习惯：有吸毒、抽烟、酗酒及其他不良嗜好，需戒除。

2.隐匿性感染：有无发热、口腔黏膜豆腐渣样变、全身皮癣、尿路刺激征，血常规、内毒素、1,3-β-D葡聚糖检测试验(G试验)、降钙素原等是否正常，行隐匿性感染评价，如有异常，及时抗感染、对症处理。

3.营养状况：根据患者全身情况、体质量指数、血清白蛋白、血红蛋白情况，评估患者营养状况，予以营养支持，改善负氮平衡，纠正低蛋白血症及贫血。

4.免疫状况：根据CD4+T淋巴细胞计数判定为免疫功能低下者，予以免疫增强治疗。

5.化疗方案：结核内科医师制定规范的化疗方案，术前评估化疗效果。

6.抗病毒治疗：对HIV阳性并发脊柱结核患者，如果身体条件允许，一般在抗结核药物治疗2周后行高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy，HAART)治疗，复查HIV病毒载量变化。

7.预防性抗生素应用：术中、术后预防性使用头孢三代抗生素，术后预防性抗生素使用时间适当延长，一般1周左右。

五、治疗方法

HIV阳性组按强化的围手术期管理办法进行，而对照组按一般手术的围手术期管理办法进行，其余处理方式相同。请结核科内科医生根据患者的不同情况，个体化制订抗结核治疗方案；术前抗结核药物治疗2～4周，抗结核疗效评价有效后制订个体化手术方案；术后继续规律用药，长期随访。

六、统计学处理

结 果

1. 两组患者疾病特征情况比较：HIV阳性组PPD试验、T-SPOT.TB、并发肺结核比例、典型脊柱结核影像学特征构成比、结核中毒症状比例均分别低于对照组，而HIV阳性组CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl的检出率高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。结核抗体阳性率、痰涂片查抗酸杆菌阳性率组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2. HIV阳性组强化围手术期管理前后比较：HIV阳性组通过强化围手术期管理后，CD4+T淋巴细胞计数、血清白蛋白定量、血红蛋白量均较强化围手术期管理前改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；体质量指数无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

3. 两组患者术后比较：HIV阳性组术后标本培养结核耐药率、肝功能损伤率、结核未愈率、随访期内死亡率分别高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。手术切口延迟愈合及近期感染率差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

讨 论

研究显示，HIV检测阳性脊柱结核临床特征不明显，检查、检验敏感度低，早期诊断困难。临床症状，常表现为病变部位疼痛，结核中毒症状不明显；影像学，典型的脊柱结核的脓肿、死骨、椎间隙狭窄等表现在疾病早期不常见；发病部位，多为单纯骨关节结核，没有并发肺结核，即使并发肺结核，病灶也有可能不在典型肺结核常见的上叶尖后段及下叶背段等部位；实验室检查，痰涂片抗酸杆菌检查、结核分枝杆菌DNA、T-SPOT.TB、结核抗体阳性率均较低，结核筛查PPD试验常为阴性，这和既往研究有一定的相似之处[6]。HIV检测阳性者免疫功能低下，易患肿瘤及其他感染病变，从而导致脊柱结核常被误诊。究其原因，主要是此类患者多为单纯骨结核，并发肺结核较少，而痰涂片的阳性率与免疫抑制程度呈负相关，当免疫功能低下后，HIV检测阳性脊柱结核患者的痰液中结核分枝杆菌浓度显著降低[7]，且结核分枝杆菌经巨噬细胞吞噬后其抗酸性减弱，常规抗酸染色不易检出[8]。PPD试验、T-SPOT.TB阳性率也与免疫功能呈负相关，HIV检测阳性脊柱结核患者免疫功能较低下，PPD试验、T-SPOT.TB常表现为假阴性[9-10]。免疫功能中CD4+T淋巴细胞计数越低，临床症状与影像学特征越不典型[11]，也越容易误诊。因此，HIV检测阳性且免疫功能低下的脊柱结核患者的诊断不能完全采用传统的诊断方法或者拘泥于一种检查、检验结果，应当结合病史、临床表现、影像学检查，以及病原学、病理学检查等资料进行综合分析。如果临床诊断考虑结核病可能，可先行诊断性抗结核药物治疗，术后根据检查结果调整药物治疗方案。病理学及病原学检查是结核病的最佳诊断标准和确诊依据，应当对标本采用多种方法检查，争取获得更多诊断依据，提高阳性检出率，减少漏诊和误诊。在诊断困难时，甚至可选择穿刺活检等有创性检查进行辅助诊断。

表1 不同临床特征在HIV阳性组和对照组分布情况

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

表2 HIV阳性组各类监测指标在强化围手术期管理前后比较

表3 术后耐药、并发症及治疗后转归在HIV阳性组和对照组分布情况

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“率(%)”

据文献报道，脊柱手术部位感染率约为1.16%～8.5%[12]，是脊柱手术严重并发症，如果不及时处理，可造成深部感染、败血症、内固定失效、永久性神经功能障碍等严重后果，甚至患者死亡。HIV检测阳性是否会增加手术感染的风险还存在争议[13]，大多数人认为，HIV感染患者术后发生并发症的概率大大增加[14]。由于HIV感染和结核病的特殊性，两者共同导致机体免疫系统破坏，慢性营养消耗，HIV检测阳性脊柱结核患者多免疫力极度低下、严重营养不良，容易并发各种机会性感染。因此，大多数医生对此多选择保守治疗。随着HIV感染患者逐年增多，寿命延长，HIV检测阳性脊柱结核有手术需求的患者也增多。如何使此类患者安全度过围手术期，减少并发症，这是一个值得思考的问题。本研究从加强围手术期管理着手，针对此类患者的疾病特点，进行针对性处理。戒烟、戒酒，避免熬夜；有静脉吸毒者，更是要戒除，防止术后通过静脉途径感染。HIV检测阳性者机会性、隐匿性感染常见，观察有无发热，口腔、四肢有无真菌感染，泌尿道有无尿路刺激症，血常规、内毒素、G试验、降钙素原等相应指标是否正常，行感染因素评价，必要时及时行抗感染治疗；营养不良者，加强营养，改善负氮平衡，必要时补充人血白蛋白、氨基酸、输血，纠正低蛋白血症及贫血。根据CD4+T淋巴细胞计数评估免疫功能，免疫功能低下者予以增强免疫治疗，同时尽快开始HAART治疗。请结核内科医师制订规范化疗方案，术前评估化疗效果。HIV检测阳性脊柱结核患者，如果身体条件允许，一般在抗结核药物治疗2周后尽快行HAART药物治疗，重建免疫功能。通过强化的围手术期治疗措施，HIV阳性组患者的营养状况改善，低蛋白血症及贫血状况纠正，免疫功能可重建，CD4+T淋巴细胞计数会逐渐上升，围手术期管理前后差异有统计学意义。通过强化的围手术期管理，HIV阳性组和对照组均顺利度过围手术期，手术切口延迟愈合率及近期感染率并不会显著升高。HIV检测阳性脊柱结核术后肝功能损伤、结核耐药率均高于对照组。HIV阳性组结核耐药率高可能与免疫功能低下后感染原发性耐药结核病的概率高，或与不规律抗结核治疗有一定相关性[15]。同时，抗结核药和抗病毒药的不良反应叠加，也更容易出现肝功能损伤，停药保肝则会增加适应性耐药的风险。因此，当该类患者抗结核药物治疗效果评价不佳时，需考虑是否为耐药结核病，尽可能取得药物敏感性试验结果，必要时调整抗结核药物治疗方案；同时，尤其需加强保肝，定期行肝肾功能复查，尽可能避免因药物不良反应而使治疗中断。从远期治疗效果看，HIV阳性组结核治愈率仍低于对照组，这可能与结核耐药、药物不良反应导致的治疗中断等因素有一定的关系。从远期随访最终死亡率看，HIV阳性组高于对照组，这可能与HIV患者的自然病程相关。

综上所述，HIV检测阳性脊柱结核患者通过强化围手术期管理，患者可安全度过围手术期，HIV感染并不会增加手术切口延迟愈合、手术切口感染风险。通过强化围手术期管理，可使HIV检测阳性脊柱结核患者得到更合理的救治。