李伊，高洪柳，刘国瑞，蒋卫军，李晓军(东部战区总医院临床中心实验科，南京210002)

IgG4相关性疾病(IgG4 related disease)是一种由IgG4介导、累及多器官或组织并伴随血清IgG4水平升高、组织IgG4阳性淋巴细胞浸润及纤维化为特征的慢性自身免疫病[1-2]。该病临床谱非常广泛，包括米库利次病、自身免疫性胰腺炎、间质性肾炎及腹膜后纤维化等多种疾病，所累及的器官或组织众多，涉及肝、胆、肺、肾、泪腺、涎腺、淋巴结、纵隔、腹膜后、甲状腺及前列腺等[3-5]。本文报道1例IgG4相关性疾病的病例，旨在提高对该病的认识。

1 病例资料

患者男，23岁，2016年出现眼干，活动后疲乏，胸闷伴有双腕、双踝关节酸痛症状，无关节活动受限，自觉发热，肤温增高，但测体温正常，四肢皮肤散在水疱疹，伴有瘙痒，破裂后呈暗红色硬结，无咳嗽咳痰，无腹痛。2016年12月至当地医院就诊，血液学检查结果：红细胞、血红蛋白偏低，血小板计数、球蛋白持续增高，骨髓穿刺结果：骨髓象结合他项检查，考虑浆细胞骨髓瘤(涂片中见到6.8%异常浆细胞)，未予特殊治疗。随后于2017年7月至我院血液科就诊，体格检查显示其平素体健，既往无任何不良病史，否认手术、外伤、输血、食物药物不耐受史。查血常规：血红蛋白102 g/L(↓)、血小板计数542×109/L(↑)、红细胞计数4.26×1012/L(↓)、白细胞计数9.5×109/L(↑)、C反应蛋白(免疫散射比浊法)85.4 mg/L(↑)；血沉>140 mm/h(↑)；血液生化检查(比色法)：球蛋白90.0 g/L↑、肝功能相关酶学指标(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶)正常；体液免疫学检查(免疫散射比浊法)：IgG 62.800 g/L(↑)、IgG4 9 870.0 mg/L(↑)、IgA 8.020 g/L(↑)、IgE 755.0 IU/mL(↑)、Igκ 53.40 g/L(↑)、Igλ 11.30 g/L(↑)、抗链球菌溶血素O(ASO) 1 580.0 IU/mL(↑)；自身抗体：抗核抗体(间接免疫荧光法)阳性抗体滴度320(↑)、抗核抗体谱(免疫印迹法)14项(抗Sm抗体、抗U1核糖核酸蛋白抗体、抗干燥综合征A(SSA)抗体、抗干燥综合征B(SSB)抗体、抗DNA拓扑异构酶I抗体、抗组氨酰-tRNA合成酶抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗增殖细胞核抗原抗体、抗组蛋白抗体、抗RO52抗体、抗PM-Scl抗体、抗核小体抗体、抗着丝点B蛋白抗体、抗线粒体抗体2型抗体)全阴性、自身免疫性肝病组合(免疫印迹法，抗BPO复合物三联体抗体、抗核颗粒蛋白/核点状蛋白100抗体、抗早幼粒白血病蛋白抗体、抗核包膜糖蛋白210抗体、抗肝肾微粒体-1抗体、抗肝细胞溶质抗原-1抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体)全阴性；血清蛋白电泳：清蛋白22.6%(↓)、丙种球蛋白58.2%(↑)；免疫固定电泳图谱：未见单克隆免疫球蛋白；单特异性游离轻链(free light chain, FLC)检测(免疫散射比浊法)：κ/λ 2.48(↑)、Igκ FLC 268.00 mg/L(↑)、Igλ FLC 108.00 mg/L；肿瘤标志物AFP、CEA(化学发光法)、糖类抗原CA-199、CA-125、CA-153、CA-724、CA24-2、CA50、Cyfra21-1(化学发光法)、乙肝标志物HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb(ELISA法)、HLA-B27(流式细胞术)未见明显异常。骨髓穿刺：骨髓象浆细胞占4.5%，骨髓免疫分型：P7占2.68%，为克隆性浆细胞，胸椎、腰椎、盆骨、胸部、头颅X片未见明显异常；上腹部CT：肝脏体积略增大(图1)；查体发现腋窝淋巴结肿大(图2)，行双侧腋窝穿刺活检术，病理诊断为淋巴细胞增生性病变；免疫组化结果符合IgG4相关性疾病的特征(IgG4：>50个IgG4+细胞/高倍视野；IgG4/IgG>50%)，故诊断为“IgG4相关性疾病”(图3)。

2 住院治疗及随访

为进一步治疗，患者被收治于我院中西医结合科。治疗方案：先后予以强的松(15 mg/d)、来氟米特免疫抑制、白芍总苷胶囊免疫调疫以及参麦注射剂益气扶正等药物。治疗效果：患者病情稳定，胸闷、发热、多关节酸痛等症状缓解，无明显不适。出院前检查：C反应蛋白36.8 mg/L(↑)、血小板计数468×109/L(↑)、白细胞计数12.2×109/L(↑)、血红蛋白104 g/L(↓)；血沉83 mm/h(↑)；球蛋白86.0 g/L(↑)；IgG4 9 060.0 mg/L(↑)。

出院后，患者遵循医嘱每日口服强的松片并且先后4次来我院复查，目前患者一般情况稳定，生命体征平稳。最近一次复查结果：血红蛋白124 g/L(↓)，球蛋白42.9 g/L(↑)，IgG4 6 310.0 mg/L(↑)。

3 讨论

目前对于IgG4相关性疾病的诊断主要参考以下标准[7]:(1)临床上一个或多个器官出现局限性/弥漫性肿胀或肿块的症状；(2)血清中丙种球蛋白(特别是IgG和IgG4)异常增高，存在自身抗体；(3)组织病理学表现为显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；IgG4阳性浆细胞浸润(IgG4/IgG>40%，且IgG4阳性浆细胞>10个/高倍视野)。以上3条全部符合者为确定诊断，符合第1和第3条者为疑似诊断，符合第1和第2条者为可能诊断。

此外，判断该疾病的发生还需排除以下几种可能：(1)淋巴瘤：患者临床可表现为进行性淋巴结肿大，常伴有发热、体重减轻等表现；乳酸脱氢酶水平多升高；淋巴活检可见大量异型细胞，核分裂，呈破坏、浸润性生长，存在异常免疫表型；(2)干燥综合征：患者临床表现为外分泌腺受到大量淋巴细胞浸润；抗SSA、SSB抗体阳性；(3)淋巴结反应性增生：一种常见的淋巴结良性增生，一般发生在炎症的引流淋巴结，肉眼可见一般为轻度增大，病理活检可协助诊断。而在此病例中，患者骨髓象未见异常，血清中各类免疫球蛋白(特别是IgG和IgG4)均不同程度的升高，抗SSA、SSB抗体阴性，IgG4阳性浆细胞浸润率>50%，故可与以上几种疾病相区别。

由此可见，对于IgG4相关性疾病的诊断不能依靠某个单一的指标，而应综合患者全面的临床表现、包括IgG和IgG4在内的血清学检查、影像学检查以及组织病理学检查结果作出判断。此病例中患者的治疗依然采用糖皮质激素类药物，在药物治疗剂量区间内可以取得良好的疗效，然而长期使用激素类药物会引发一系列严重的不良反应，此外当剂量减少时，病情又会反复，因此临床上如何有效的减轻激素治疗的依赖性将是今后提升疗效的研究重点。