谭婷婷，徐志晔，王森，吴迪，沈瀚(.南京大学医学院附属鼓楼医院检验科，南京 0008； .南京医科大学康复医学院，南京009)

发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是一种由新型布尼亚病毒(SFTS bunyavirus，SFTSV)引起的新发自然疫源性疾病，其临床症状主要表现为急性发热、外周血小板减少、消化道和中枢神经系统等症状，少数重症患者可迅速出现多器官功能衰竭而导致死亡，病死率高达10.00%～25.71%[1-2]。本文通过对117例SFTS患者的实验室检查结果和临床表现进行综合分析，探讨SFTS的危险因素，为早期识别诊断重症SFTS、降低病死率提供参考依据。

1 材料与方法

1.1研究对象 收集2010年10月至2018年12月南京大学医学院附属鼓楼医院就诊的SFTS患者共117例，其中，男性60例，女性57例，年龄28～74岁。诊断标准：根据中华人民共和国卫生部发布的《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》中的诊断标准[3]，结合患者的流行病学史(如在流行季节有山区、丘陵等地生活、旅游史，或有家畜接触史，蜱虫叮咬史)、临床表现(如急性发热、消化道和中枢神经系统等症状)、实验室检测结果(如血小板减少，白细胞减少，新型布尼亚病毒核酸结果为阳性，或新型布尼亚病毒IgG抗体转为阳性)进行诊断。排除癌症、血液病、全身性疾病及感染因素明确的其他传染病。按照入院后2周内是否因SFTS导致死亡，把患者分为生存组和死亡组2组，其中生存组92例，死亡组25例。本研究方案由南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准(2008022)。

1.2仪器与试剂 XE-5000全自动血细胞分析仪、CS-5100全自动凝血分析仪(日本Sysmex公司)，AU5421全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)，7500荧光定量PCR仪(美国ABI公司)。活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)试剂(日本Sysmex公司)，肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)试剂(四川迈克公司)，乳酸脱氢酶(LDH)试剂(北京莱帮公司)，血尿素氮(BUN)试剂(协合梅迪克斯株式会社)，钙(Ca)试剂(上海复星长征公司)，SFTSV核酸实时PCR检测试剂(德国Qiagen公司)。

1.3方法 收集117例SFTS患者的临床资料，包括症状和体征、实验室检测结果等。WBC和血小板计数(blood platelet count，PLT)技术采用XE-5000全自动血细胞分析仪检测，使用电阻抗法； APTT和TT采用CS-5100全自动凝血分析仪检测，使用凝固法；CK、CK-MB、ALT、AST、LDH、BUN和Ca采用AU5421全自动生化分析仪检测，CK用磷酸肌酸底物法，CK-MB用免疫抑制法，ALT用丙氨酸底物法，AST用天门冬氨酸底物法，LDH用IFCC速率法，BUN 用尿素酶UV法，Ca用邻甲酚酞络合酮法。在ABI 7500荧光定量PCR仪上用实时荧光逆转录PCR法进行SFTSV核酸检测，由江苏省疾病预防控制中心完成。正向引物：5′-GGGTCCCTGAAGGAGT

TGTAAA-3′，反向引物：5′-TGCCTTCACCAAGACTA

TCAATGT-3′。反应参数：50 ℃ 30 min，1个循环；95 ℃ 15 min，1个循环；95 ℃ 15 s，60 ℃ 45 s，40个循环，收集荧光信号。阳性样本参考值为FAM通道检测的Ct值≤38；HEX/VIC通道检测的Ct值≤35。

2 结果

2.1SFTS人群分布 在117例SFTS临床诊断病例中，死亡组年龄(59.72±14.34)岁，生存组年龄(48.20±20.23)岁，差异有统计学意义(t=2.959，P<0.05)。死亡组住院天数(9.16±3.22) d，生存组住院天数(20.32±4.75) d，差异有统计学意义(t=-13.734，P<0.05)。

2.2SFTS两组患者临床表现比较 117例患者均为急性起病，大部分有发热、乏力、纳差、恶心等症状。与存活患者相比，死亡患者的临床症状相对更重。死亡患者高热(体温>39 ℃)、呕吐、中枢神经系统症状(包括神志改变、肌肉震颤、昏迷等)、出血性症状(包括皮肤出血、肺出血、牙龈出血等)、多器官功能障碍综合征(multiorgan dysfunction syndrome, MODS)等的发生率高于存活患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 SFTS两组患者临床表现的比较[n(%)]

2.3SFTS两组患者实验室检查结果的动态变化比较 117例患者血液标本主要表现为WBC、PLT和Ca降低，CK、CK-MB、ALT、AST、LDH、BUN、APTT和TT升高。在第0～6天发热期，死亡患者的APTT与存活患者相比延长幅度更大(P<0.05)，其他组指标差异无统计学意义(P>0.05)。在第7～13天MODS期，与存活患者相比，死亡患者的CK、CK-MB、ALT、AST、LDH、BUN、APTT和TT明显升高，死亡患者的Ca下降幅度更大，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4SFTS两组患者病毒载量动态变化比较 在第0～6天发热期，死亡患者的平均病毒载量高于存活患者，差异有统计学意义(P<0.05)。在第7～13天MODS期，死亡患者的平均病毒载量也高于存活患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 SFTS两组患者实验室检查结果的动态变化比较或M(P25，P75)]

表3 SFTS两组患者平均病毒载量动态变化的比较

3 讨论

SFTS作为新发传染病，起病凶险，病情严重，进展迅速，病死率高[1-2]。本研究中SFTS患者的病死率为21.37%，与既往报道[1-2]相接近。该病传播途径目前尚未明确，多考虑与蜱虫和家畜叮咬有关，也有人与人之间传播的病例报道[4-5]。自2009年首次发现SFTS以来，在我国湖北、浙江、山东和江苏等地均出现过暴发流行趋势[6]。SFTS无特异性临床表现，无特效治疗药物，对重症患者误诊率和漏诊率高，只有早期识别诊断、早期干预治疗，才能有效降低病死率，改善预后。

本研究显示，死亡患者年龄[(59.72±14.34)岁]大于生存患者[(48.20±20.23)岁]，说明高龄可能是导致死亡的危险因素之一，高龄人群免疫力低下，并且多伴有基础疾病，合并感染SFTSV后，疗效较差，病死率高，该结果与国内研究[7]相一致。本研究发现，SFTS患者病情严重程度不一，大部分以发热为首发症状，继而出现乏力、纳差、恶心、全身酸痛等非特异性临床症状，而死亡患者的中枢神经系统症状和出血性症状比生存患者严重，提示这些临床表现如高热(体温>39 ℃)、呕吐、神志改变、肌肉震颤、昏迷、皮肤出血、肺出血、牙龈出血等可以作为判断病情严重程度的参考指标，该结果与国内外研究[8-9]相一致。

SFTS的临床过程可大致分为3个阶段：发热期、MODS期和恢复期。发热期是指发病的第0～6天，是SFTS的急性感染期；随着病情逐渐加重，SFTS快速进入MODS期(第7～13天)，这也是影响预后并导致患者死亡的主要时期；发病2周后，存活组患者进入恢复期，临床症状逐渐好转，各项指标逐渐恢复正常[10]。但是SFTS患者的临床表现差别很大，严重程度不一，从无症状的隐性感染到多脏器功能衰竭和死亡，并不是每个患者都会全部经历完这3个阶段。生存组有的患者会发展到MODS阶段(本研究的92例患者中有22例经历MODS)，有的仅表现为轻度的实验室检查异常和器官功能损伤，经过对症治疗和支持治疗，这些患者逐渐进入恢复阶段。本研究的死亡组25例患者，病情严重，全部在进入MODS阶段后治疗失败而死亡。李文[11]发现重症SFTS患者的病毒载量高于轻症患者，高病毒载量是预测其死亡的相关高危因素。Choi等[5]指出APTT>66 s是预测患者死亡的独立危险因素。本研究发现，在整个病程中，死亡患者的平均病毒载量均高于存活患者；在急性期，死亡患者的APTT延长幅度明显大于存活患者，提示APTT可作为早期识别重症患者的重要指标；在第2阶段，死亡患者的CK、CK-MB、ALT、AST、LDH、BUN、APTT和TT均明显高于存活患者，死亡患者的Ca明显低于存活患者，进一步提示持续的高病毒载量会使死亡患者的心、肝、肾功能损害更严重，难以恢复。与此同时，CK、CK-MB、ALT、AST、LDH、BUN、APTT和TT明显升高、Ca明显降低也可以作为判断病情严重程度的参考指标。

综上所述，当重症患者存在高龄、高热(体温>39 ℃)、呕吐、神志改变、肌肉震颤、昏迷、皮肤出血、肺出血、牙龈出血临床表现，高病毒载量、CK、CK-MB、ALT、AST、LDH、BUN、APTT和TT明显升高、Ca明显降低等情况时需要高度重视，常提示患者预后不良，病死率高。因此，熟练掌握SFTS的临床特点，对早期诊断治疗重症患者、降低病死率具有非常重要的临床意义。