罗代良

冠脉介入术是目前诊疗中常用的一类能够有效开通闭塞冠状动脉的治疗手段，属再灌注疗法，在急性冠脉综合征、急性心肌梗死等患者中应用广泛。接受冠脉介入术的患者多为急诊患者，大部分患者在术后心外膜冠脉血流会恢复正常，但存在一定概率的无复流情况，即冠脉血流未恢复，心肌无有效灌注。诊疗中发现，冠脉介入术后无复流的情况主要与患者的年龄、生理机能、基础疾病、救治及时性等因素相关，因而诊疗中无复流的发生主要为老年患者，这也是老年患者相较于中青年患者，住院时间长、病死率高的主要原因之一。近年来伴随医学技术及微创医学的发展，我国冠脉介入术水平也在不断发展，部分技术的辅助如血栓抽吸、药物支架植入、糖蛋白受体抑制剂给药等也在很大程度上提高了冠脉介入术的成功率，但冠脉介入术术后无复流仍旧复发完全避免，而该现象的发生将直接影响手术效果，威胁病患的生命安全。因而近年来对冠脉介入术术后冠脉无复流的关注度也在不断提高，是现阶段冠脉介入领域研究的重点内容，早期有效识别冠脉无复流，及时给予针对性干预，是改善心肌再灌注效果、提高预后效果的关键。本文主要结合现今相关研究报道及笔者工作经验，就冠脉介入术术后无复流发生的主要危险因素及相关治疗方式进行介绍，以帮助大家更加有效的理解冠脉介入术术后无复流情况。

1  冠脉介入术术后无复流的主要危险因素

冠脉介入术是一种能够在短时间内恢复缺血冠状动脉血流动力的手术，在再通阻塞血管方面应用效果确切，临床应用价值高，而冠脉介入术术后无复流会导致心肌缺血区域灌注不足或无灌注，从而诱发恶性心律失常甚至心衰，危及病患的生命安全，影响手术及预后效果。而冠脉介入术术后无复流的发生受患者个人化差异的影响较大，与患者合并症、生理及心理状况、冠脉介入术时效性等因素相关。患有糖尿病、高血压等慢性病变者，发生术无复流的风险较高，同时患者合并复杂病变、血管病变病程较长、发生血管钙化、残余狭窄时等均为冠脉介入术术后无复流的主要独立危险因素。上文中提过，老年患者相较于中青年患者发生冠脉介入术术后无复流的风险较高，是因为伴随年龄的增长，基础疾病逐渐增多，部分疾病病程延长，而血管内皮功能也会逐渐减退，发生凝块的风险较高，但一般诊疗中，不将年龄纳入冠脉介入术术后无复流的独立危险因素，多结合患者具体情况综合考虑。

冠脉介入术术后无复流的发生受多种因素影响，除却对病患进行全面评估外，有效的实验室及影像学诊断，也能够进行无复流发生风险的有效评估。针对心肌梗死患者，进行血流分级、心肌灌注血流分数、校正TIMI血流帧数、心肌呈色分级、心电图ST段回落指数、核素心肌灌注显象、心肌声学造影检查等能够有效进行无复流现象的評估，从而提高早期发现率，为后续治疗工作的开展提供基础。

笔者临床工作中发现，接受冠脉介入术的患者，发生冠脉无复流及未发生者，在C-反应蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等检查指标中存在显著的差异，发生冠脉无复流的患者C-反应蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等水平均显著高于未发生者。同时在冠脉造影、心功能检查中发现，发生冠脉无复流的患者TIMI血流0级率、冠脉内血栓发生率、Killip分级>I级率等均显著高于未发生者，上述指标可作为冠脉介入术后无复流的危险因素，即冠脉无复流的发生与心肌细胞缺血水平、内皮细胞损伤、微血管痉挛等因素相关。

因而，现阶段针对接受冠脉介入术治疗的患者，在围术期均需进行病史、心功能、冠脉造影等多种评估或检查，以明确每位患者发生冠脉无复流的主要危险因素，从而提升早期干预率，降低无复流对患者造成的不良影响。

2  冠脉介入术术后无复流的治疗方式介绍

目前冠脉介入术术后无复流的治疗，除却在围术期给予血栓抽吸、药物支架植入、糖蛋白受体抑制剂等辅助治疗外，药物干预是目前针对冠脉无复流的主要治疗手段。

硝普钠能够直接产生一氧化氮，发挥较好的扩冠脉效果，在降低心脏负荷、改善心功能方面的效果突出，同时能够有效舒张动静脉平滑肌，在冠脉无复流患者中较为常用。一般硝普钠的给药剂量在50～200μg左右，该剂量给药的效果较为确切且安全。山莨菪碱也是冠脉无复流的常用药物，能够作用于迷走神经及交感神经，降低血栓形成的风险，同时改善微血管痉挛征象，促进冠脉灌注恢复。同时临床应用中发现，本药具有较好的降低心律失常、抑制心肌细胞凋亡的作用，从而有效保护心肌细胞，改善心功能。山莨菪碱的给药剂量与恢复冠脉灌注的效果呈一定正相关，临床给药剂量在2000～4000μg左右。腺苷具有较好的舒张血管、限制心肌梗死面积的效果，一般在病灶远端给药，在降低心衰风险、降低不良心血管事件发生风险方面具有较好的效果，但一般不用于冠脉无复流的预防。除此以外，尼可地尔、肾上腺素作为β2受体激动剂、 维拉帕米、外源性脂联素等在治疗冠脉无复流方面也有应用。