刘海霞，刘朵朵，白 璐，吕艳红，陈必良

(1.山东第一医科大学附属省立医院产科，山东 济南 250021；2.空军军医大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710032)

子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇和胎儿的严重并发症。子宫破裂发生率因国家、地区而异，发展中国家高于发达国家，中国为0.10%～0.55%[1]。子宫破裂根据发生原因不同分为自发性破裂和损伤性破裂，根据发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂，根据破裂程度分为不全破裂和完全破裂。子宫破裂常见原因为：子宫手术史、胎先露下降受阻、缩宫素使用不当、产科手术损伤。

1资料与方法

1.1资料来源

2011年1月至2018年4月空军军医大学第一附属医院妇产科分娩量为20 845例，收治妊娠期子宫破裂病例24例。通过我院病历随访系统获得并回顾性分析24例子宫破裂患者的临床资料。本研究获得空军军医大学第一附属医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2临床诊断

不完全子宫破裂指子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。完全子宫破裂指子宫肌层全层破裂，宫腔与腹腔相通。

1.3方法

采用回顾性病例资料分析方法，收集24例子宫破裂患者的临床资料，对患者的年龄、孕周、孕产史、子宫手术史、临床特点、诊断治疗方法及结局进行分析。

2结果

2.1一般情况

患者年龄24～43岁，平均(32.00±4.94)岁；孕次1～8次，平均(3.10±1.61)次；产次0～2次，平均(1.00±0.66)次；孕周为15+5～39+3周。24例患者均定期到医院进行产检。

2.2子宫破裂情况

①子宫破裂发生率为0.12%(24/20 845)，其中17例子宫不全破裂，7例子宫完全破裂。以4年时间分段，2011年1月至2014年12月期间发生9例，其中3例完全破裂、6例不全破裂；2015年1月至2018年4月期间发生15例，其中4例完全破裂、11例不全破裂。②破裂原因：有剖宫产手术史的占79.17%(19/24)、子宫肌瘤术后占8.33%(2/24)、残角子宫占8.33%(2/24)，有1例原因不明。③24例子宫破裂患者中，1例孕15+5周合并前次剖宫产，因缩宫素引产诱发子宫破裂，于宫口开3cm后突发子宫瘢痕处剧烈疼痛；23例均为自发性子宫破裂。④子宫手术后妊娠间隔时间为1.67～15.33个月。完全子宫破裂：2例为妇科子宫肌瘤切除术后，1例为腹腔镜下子宫肌瘤切除术后间隔1年妊娠发生子宫完全破裂，6年后再次妊娠发生子宫完全破裂，另外1例为开腹子宫肌瘤切除术后2年妊娠发生子宫完全破裂；2例为残角子宫；3例有剖宫产手术史，其中2例为前次剖宫产分别间隔13.9年、4年，1例为前两次剖宫产，间隔时间不详。不完全子宫破裂：16例有剖宫产手术史，其中13例为前次剖宫产，手术间隔时间为20～238个月；3例前两次剖宫产，间隔时间分别为24～72个月、30～60个月。1例无子宫手术史，无诱因，见表1。

2.3临床特点

7例子宫完全破裂者，其中1例主诉不规律下腹疼痛1日，术中见残角子宫、破口处粘连不清，继发腹腔妊娠；1例为产检发现21三体综合征，要求引产，缩宫素引产1日后宫颈开3cm，突发前次剖宫产疤痕处剧烈疼痛；2例主诉为要求入院待产；2例主诉为下腹坠胀；1例主诉突发下腹剧痛伴头晕、恶心。17例不全子宫破裂，其中6例主诉为足月要求入院待产；2例主诉瘢痕处疼痛；2例主诉下腹坠胀不适；5例主诉下腹痛；2例主诉阴道流液。见表1。

2.4子宫破裂治疗及结局

24例子宫破裂患者均得以保留子宫。17例不全子宫破裂患者术中进行常规缝合，术中出血100～500mL，平均出血(259±87)mL，术后顺利出院；7例完全子宫破裂患者，均行子宫破口修补术，术中出血300～700mL，平均出血(400±173)mL。术中发现2例患者有腹腔积血，分别为2 000mL、2 500mL。

24例子宫破裂患者新生儿结局：19例新生儿出生评分10分，出生体重1 270～4 550g，平均(3 015.00±875.60)g。7例完全子宫破裂患者新生儿结局：4例新生儿出生评分0分，3例评分10分(其中1例为腹腔妊娠)。17例不全子宫破裂患者新生儿结局：16例新生儿出生评分10分(其中1例为巨大儿)，1例因胎儿染色体异常引产，评分0分。

表1 24例子宫破裂的临床特点

序号年龄(岁)孕周(周)孕产史距上次子宫手术时间(月)入院主诉破裂原因破口长度术中出血(mL) 53033+4G4P236胎儿发育异常,要求终止妊娠前两次剖宫产4cm300 63427+6G2P125突发下腹剧痛伴头晕、恶心6h残角子宫,子宫息肉摘除术后5cm积血2 500 73935+6G3P145胎儿发育异常,要求引产前次剖宫产,利凡诺引产术后瘢痕至宫颈全段裂开400不全破裂 83235+5G6P149下腹瘢痕处间断撕裂样疼痛2天前次剖宫产-200 92838+5G2P160下腹痛3h前次剖宫产-200 104339+1G2P1238要求入院待产前次剖宫产-200 112935+5G4P220瘢痕处隐痛1天前次剖宫产-200 123936+1G5P196阴道流水2h前次剖宫产-300 132838G2P130要求入院待产前次剖宫产-100 143239+2G3P172下腹坠胀10h前次剖宫产-300 152939+1G2P157要求入院待产前次剖宫产-300 163439G4P139要求入院待产前次剖宫产-200 173036+6G3P135产检发现子宫破裂3h,切口处0.3cm裂隙前次剖宫产-200 183437G2P190腹痛1天,阴道流液3h前次剖宫产-300 194133+6G4P1222产检发现胎儿染色体异常2周前次剖宫产-300 203338+6G3P260下腹坠胀不适1天前两次剖宫产-200 212839+3G3P230要求入院待产前两次剖宫产-300 222434+6G3P125间断下腹痛20余天前次剖宫产-300 232929+3G4P260下腹痛4天前两次剖宫产-300 242539+3G1P0不清下腹阵痛16h原因不明-500

3讨论

3.1子宫破裂病因分析

2005年世界卫生组织(WHO)的一项全球统计报道，子宫破裂的平均发生率为5.3∶10 000；西方国家发病率为(0.5～3.0)∶1 000，发达国家低于发展中国家，且近年来因剖宫产及前次剖宫后再次阴道试产，子宫破裂发生率呈上升趋势[2]。子宫破裂在我国尚无大样本统计分析，目前主要为部分地区散在病例的分析。据文献报道，我国子宫破裂发生率为0.10%～0.55%[1]。我院产科收治的子宫破裂病例主要来自我国西北地区，本研究子宫破裂发生率为0.12%，符合目前文献报道的我国整体发病率范围。除残角子宫外，子宫破裂可以发生在明确的瘢痕部位，但是也有破裂位置多变，破口不规则的表现。目前子宫破裂明确的病因有子宫手术史、使用引产药物、先天性子宫畸形、胎盘植入及外伤。其中手术史包括子宫肌瘤切除术，尤其是无法提供肌瘤部位的手术后瘢痕子宫；多次人工流产史，子宫畸形宫腔镜矫形史，宫角妊娠楔形切除史，这些创伤容易造成子宫局部肌层薄弱，同时如果妊娠期间孕囊着床在瘢痕部位，容易发生胎盘植入甚至穿透，引起子宫破裂[3]。一项回顾性研究显示，既往子宫手术史尤其是剖宫产手术史被认为是发生妊娠期子宫破裂最重要的危险因素[4]。有研究表明，非瘢痕子宫分娩时发生子宫破裂者较瘢痕子宫破裂者产后及新生儿并发症发生率会明显增高，如产后输血率、子宫切除率、产后出血及新生儿出生后入住新生儿重症监护病房(NICU)率等[5]。最新大样本临床研究表明：对于无手术分娩史者，慢性高血压、多胎妊娠及绒毛膜羊膜炎是子宫破裂的高危因素[6]。本研究中有1例不明原因子宫破裂者无上述相关高危因素。

有研究认为术后2～3年是子宫愈合的最佳时期，剖宫产的次数越多，距离本次妊娠的时间越短，人工干预引产越多，发生子宫破裂的风险越高[7]。本研究中此次手术距离前次剖宫产的时间最短的为20个月，最长为238个月，都在手术中发现子宫下段处于不完全破裂状态，可见即使再次分娩距离前次剖宫产的时间大于24个月，在孕期监测时仍不能放松警惕。与前次剖宫产距离时间并不是再次妊娠子宫破裂的主要和唯一因素，还需要进一步分析。

3.2子宫破裂的临床诊治及预防

子宫破裂尚无特异性临床表现，患者可表现为腹痛、腹胀，也可首先出现胎心率的改变，或可首先表现为孕妇心率增快等生命体征的改变；查体可发现瘢痕部位压痛，或出现全腹压痛、反跳痛及肌紧张等表现；辅助检查可出现血红蛋白下降或腹部B超可见腹腔游离液体。孕妇分娩过程中给予硬膜外镇痛后突发下腹剧烈疼痛应警惕子宫破裂的可能。本研究中，子宫破裂孕妇入院主诉46%为不同程度下腹痛或前次剖宫产切口处疼痛，25%的患者无任何不适，仅在术中发现子宫破裂。有疼痛的子宫破裂往往发生在有不规律宫缩的情况下，起病紧急，分析考虑此类子宫破裂为妊娠晚期子宫切口部位肌层发生急性撕裂而引起疼痛明显，这类患者能引起医生的足够重视。而无腹痛的子宫破裂者，可能原疤痕部位愈合不良，在妊娠子宫逐渐增大过程中慢慢断裂，最后仅剩子宫浆膜层，在没有宫缩的情况下胎心也没有特殊变化，这种情况最容易被忽视，这也是剖宫产术后阴道再分娩中最危险的情况。因此，前次剖宫产孕妇一旦诉下腹疼痛需得到足够重视，警惕有无子宫破裂。无腹痛的孕妇也要考虑两种情况：确认瘢痕部位愈合良好或瘢痕部位有无肌层。B超是诊断子宫破裂首选的辅助检查手段，发生不全子宫破裂者，B超下可见子宫肌层连续性中断的情况。有学者提出，如果B超显子宫前壁下段厚度≥3mm且子宫下段各层次回声连续、均匀则诊断为瘢痕愈合良好[8]。当发生不全子宫破裂时，由于无内出血、破裂口，肌层发生重叠时产前超声所显示的子宫瘢痕的厚度、连续性与术中的实际情况常常不符，说明B超在诊断子宫不全破裂方面的准确性及可靠性存在局限性，因此最终分娩方式的选择应综合多因素来判断。本研究中，仅1例孕妇无特殊不适，仅产检时超声发现子宫不全破裂。

治疗子宫破裂的手段主要是及时正确诊断，及时手术。早、中孕期子宫破裂发生后，尽早诊断可减少孕妇严重并发症的发生率和死亡率。晚孕期子宫破裂患者如能及时诊断并行剖腹探查可能挽救胎儿生命、减少子宫切除及产妇发生失血性休克等多器官功能受损的风险。本研究中24例患者均得到及时诊治，未行子宫切除术，无死亡病例。1例患者曾发生过1次子宫破裂，再次妊娠仅15+5周发生完全子宫破裂，因此，破裂子宫修补术后不推荐再次妊娠。

综上所述，瘢痕子宫是自发性子官破裂的首要原因，降低剖宫产率是减少子宫破裂的重要途径。提醒临床医师在保障母儿安全的情况下应积极、努力地降低初产妇的剖宫产率。有前次剖宫产病史者，应加强围生期检查，诊治过程中争取及时明确诊断，争取子宫修补、保留患者生育功能的机会，以最大程度地减少母儿严重并发症的发生。