董东，何小亮，杨德勇，卢娜

（佛山市第一人民医院，广东佛山528000）

皮肤鳞状细胞癌（Cutaneous squamous cell carci-nomas，cSCC）是临床上最常见的皮肤性肿瘤之一[1]。近年来，随着人们生活方式的改变，cSCC的发病率正逐年增高，全身皮肤均可发生[2]。目前临床上对鳞状细胞癌（SCC）的治疗主要以手术治疗为主，但手术治疗容易破坏原有组织，甚至在局部留下瘢痕[3]。近年来，部分医疗机构开始尝试通过光动力治疗（PDT）治疗SCC，作为一种较为新型的药/械结合疗法，主要通过特定的波长光源来激活光敏剂，使之产生单线态的氧来对肿瘤细胞进行杀伤，然而光敏剂所对应的激发光无法穿透较深的皮肤，所以对侵袭深或大体积的cSCC仍有一定的使用局限性[4-6]。最新研究发现，使用钬激光可以有效的增加激发光对皮肤的穿透能力，从而能够激活较深部的光敏剂来对鳞癌细胞造成杀伤，进而达到治疗的目的[7]。为探究联合应用钬激光和PDT治疗面部SCC患者的临床效果，特进行了临床对照试验研究，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月—2017年12月，选取临床病理检查确诊为面部SCC患者48例。患者及其家属均签署知情同意书，研究获得医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①经临床病理镜检确诊为面部SCC患者；②患者年龄30～80岁；③患者没有发生其他部位的转移。

排除标准：①患有其他面部皮肤疾病患者；②癌细胞发生转移者；③严重重要脏器功能不全者；④患有精神方面疾病患者。

对照组男17例，女7例，年龄55～73岁，平均（64.71±5.29）岁；试验组男 18例，女 6例，年龄 53～76岁，平均（64.97±5.80）岁。2组患者的性别、年龄、病理面积、感染情况和病程等指标的差异无统计学意义，有可比性。

1.2 方法 将我院48例面部SCC患者根据入院时间排序，系统抽样的方法均分为对照和试验组，治疗方法如下。

1.2.1 对照组（PDT组） 常规处理皮损后，进行局部避光并采用20%盐酸氨基酮戊酸（ALA）进行敷贴3～4 h；采用KDL-300型PDT治疗系统并将输出功率调至大于＞130mw，以90～120mw/m2的照射密度进行30 min的局部照射。照射过程中需要根据患者的疼痛程度来对照射的能量参数进行调节。照射频率为每10～14 d进行1次，总共进行3～5次，当照射结束后，应运用抗生素进行局部外涂以防止发送感染，1周内避免暴晒和强光照射[8]。

1.2.2 试验组（联合组） 先运用钬激光来对局部皮损进行软化处理，按要求进行麻醉，根据患者的情况，来对治疗参数进行合适的选择，根据患者皮损情况的不同在1.0～2.5 w的范围内对输出功率进行选择。麻醉后，运用钬激光来对鳞癌细胞组织进行消融，范围约包括外观正常的皮肤周围5～8 mm，对范围外的皮肤以及工作人员进行保护处理。消融程度为瘤体组织完全被清除或者达到清除要求后，最后要检查是否清晰可见残留的及基底面[9]。然后进行PDT治疗，治疗措施同上。

1.3 疗效观察

1.3.1 临床治疗指标 包括检查患者治疗过程中皮损消失的时间以及皮损缩小50%所花费的时间；同时检查治疗过程中0 min、15 min、30 min和60 min不同时间段的鳞癌细胞的温度。

1.3.2 临床疗效 临床疗效分为显效、好转和无效。显效，表现为癌变部位不存在硬化和结节的现象，肤色与正常皮肤没有差异，触摸感觉不到肿瘤的存在，随访2年无复发；好转，表现为癌变部位不存在硬化和结节的现象，肤色与周围正常皮肤差异较大，杀死了大部分的肿瘤组织，随访2年部分复发，即在原来的病变处出现SCC症状；无效：仍然存在严重的硬化和结节，临床肿瘤症状无明显变化[10]。总有效率=（显效例数+好转例数）/治疗例数。

1.4 统计学分析 统计学处理数据应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料经检验均服从正态性分布，正态分布的计量资料采用（±s）表示，对比则采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗过程中鳞癌细胞温度的比较 2组患者治疗过程中鳞癌细胞温度的比较，2组患者鳞癌细胞温度0 min差异无统计学意义，试验组患者15 min、30 min、60 min时鳞癌细胞温度显著高于对照组患者（P＜0.05）。见表 1。

表1 2组患者治疗过程中鳞癌细胞温度的比较 （℃±s）

表1 2组患者治疗过程中鳞癌细胞温度的比较 （℃±s）

组别 0 min 15 min 30 min 60 min对照组 24.31±2.85 26.38±3.10 30.84±3.54 33.01±3.79试验组 24.40±2.92 31.47±3.29 36.49±3.80 39.20±4.10 χ2 0.108 5.516 5.329 5.431 P 0.914 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2组患者临床疗效的比较 2组患者临床疗效的比较，试验组患者临床疗效显著优于对照组患者，且有效率显著高于对照组患者（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者临床疗效的比较 例（%）

2.3 面部SCC患者典型病例 患者女，69岁，面部SCC病程6个月，来我院治疗。治疗前见图1、治疗后见图2、病灶病例切片结果见图3。

图1 治疗前患者临床照片

图2 钬激光+PDT治疗后患者临床照片

图3 病灶病理切片 （HE染色×200）

3 讨论

随着人们生活方式以及生活环境的不断改变，我国居民中cSCC的发病率逐年增高。cSCC主要是因为长时间暴露在紫外线下，从而对DNA造成氧化性损伤，使得机体出现错误性表达，导致原癌基因与抑癌基因平衡失调而导致的细胞发生癌变，故常好发于头、面部等易遭受暴晒的部位[11-12]。cSCC临床上主要分为浅表型、硬斑状活纤维化型、色素型和结节溃病型，其中以浅表型较为多见[13]。面部SCC不仅严重威胁着人们的健康，而且由于发生在面部，故对人们外观的美观也造成了伤害[14]。

已有研究证实，运用PDT治疗可以有效的达到消融面部SCC的目的，然而由于特定的激发光无法到达皮肤深处，对深部的鳞癌细胞影响的效果并不明显[15]。本研究结果证实了该点，试验组患者15min、30 min和60 min时鳞癌细胞温度显著高于对照组患者。说明联合使用钬激光和PDT治疗，可以进一步提高对面部cSCC的治疗效率，这可能与钬激光增加了对SCC治疗温度有关。PDT治疗主要是通过特定的波长光源来激活光敏剂，从而使之产生单线态的氧，发生高温氧化作用来对肿瘤细胞进行杀伤，局部区域热免疫激活可以促进肿瘤细胞大量释放免疫物质，增强局部杀伤作用。钬激光有增加激发光穿透性的作用，可以使得特定的激发光更好的到达皮肤深部，提高治疗效果[16]。而试验组采用的钬激光联合PDT治疗方式，可以增强局部温度的提升效果，一定程度上产生发挥光热-PDT的协同效应。同时，通过使用钬激光对局部隆起性肿瘤组织预先进行处理，而后进行逐步消融和清理，联合光敏剂的封包，可以对参与组织实现彻底清除。由于钬激光在治疗全程主要侧重于破坏肿瘤浅层或肿瘤完整性，其使用时间得到极大控制，因而患者皮损破坏程度也会相对较小。

试验组患者临床疗效显著优于对照组患者。说明PDT治疗联用钬激光技术，在提高治疗效率的同时，更能有效的提高对面部SCC的治疗效果。这可能与运用钬激光预先处理激发光作用强度，使得PDT治疗更好的到达处理部位有关。临床研究证明，钬激光有有效的增加激发光对皮肤的穿透能力的作用，处理后的激发光可以在短时间内发射出巨大的激发能力，这种点阵光热分解作用使得SCC基底部黑素颗粒在短时间内经受巨大的能量，而瞬间出现气化作用。在保障皮肤形成微热带的同时，使SCC与真皮组织的连接变得疏松，从而能够激活较深部的光敏剂来对鳞癌细胞造成杀伤并对其进行清除，实现疾病的根治，也保留了角质形成细胞快速迁移和上皮化的能力[17]。最重要一点，由于钬激光的热弛豫的时间相对更短，故而使得作用部位附件的细胞组织能够保持正常，不受到激光的损伤。

综上所述，联合应用钬激光和PDT对面部SCC患者展开治疗，可以有效的缩短患者皮损缩小以及消失的时间，同时增加鳞癌细胞温度，临床疗效明显高于单纯使用钬激光进行治疗，大大增加了患者的术后生活质量，值得临床推广。