赵淮波，蒯仂，费晓雅，迮侃，周蜜，李欣，李斌

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

李斌，主任医师，医学博士，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院科研副院长，第十届“中国医师奖”获得者。继承沪上顾氏、夏氏皮肤外科之长，致力于中医皮肤病临床和科研工作三十余年，坚持中医与现代医学结合诊断，辨证辨病相结合，治疗痤疮取得了显著的临床疗效。研究显示，李斌教授运用清肺祛脂法治疗240例痤疮总有效率达95.83%，改善痤疮皮损，减少皮脂分泌的同时不良反应亦低于西药对照组[1]。

李斌教授治疗痤疮的临床经验虽然已有学者从个案角度进行了相关报道[2]；但仍缺乏在大量医案基础上对其处方药物配伍规律的分析和总结，笔者有幸跟师侍诊多年，得其聆教，收集、整理了治疗痤疮的临床病例、处方，拟借助由中国中医科学院中药研究所和中国科学院自动化所联合开发的中医药传承辅助平台（V2.5），采用关联规则（Apriori算法）、改进互信息法、复杂系统熵聚类、无监督的熵层次聚类方法等数据挖掘方法，分析处方药物的使用频次及药物之间的关联规则、处方规律、核心药物组合等，从治法这个全新的角度提炼李师治疗痤疮之遣方思想，系统性地总结其用药特点与诊治特色，与同道共榷，并为传承名医学术经验提供更为客观的统计学依据，以期进一步提高中医药辨治痤疮的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 文献资料

1.1.1 资料来源 2017年5月15日—2018年5月15日李斌教授在上海中医药大学附属岳阳医院门诊病历中痤疮共计入选的100张处方进行整理、分析。

1.1.2 医案纳入及排除标准 医案记录完整；初诊患者；西医第一诊断属于痤疮，中医第一诊断属于粉刺[3]；1个月内未接受任何治疗痤疮药物；服药期间停止服用其他任何治疗痤疮的药物；患者无合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统严重原发性疾病，精神病。不符合纳入标准的均予排除。

1.2 研究方法

1.2.1 分析软件 采用由中国中医科学院中药研究所和中国科学院自动化所联合开发的“中医药传承辅助平台（V2.5）”。

1.2.2 处方录入及核对 参与本项研究的所有人员均接受中医药传承辅助平台（V2.5）软件操作培训，其中1人负责将上述门诊病历采集的四诊资料、处方用药录入数据库，并由1人在旁监督，数据录入完成后，再由另2人负责审核数据一致性。

1.3 数据分析[4-6]

1.3.1 提出数据源 在“中医疾病”中输入“痤疮”，提取出治疗痤疮的全部方剂。

1.3.2 中医症状分析 利用“数据分析”模块中的“医案分析”，点击“症状频次”而得到相应数据并导出。然后，在“中医症状”中输入“痤疮”而得到相应数据并导出。

1.3.3 中药分析 利用“数据分析”模块中的“方剂分析”点击“药物频次”，将所有处方中药物的出现频次从大到小排序，并将“频次统计”结果导出。

1.3.4 组方规律分析 在“中医疾病”中输入“痤疮”，提取病例信息及处方。将“数据分析”模块中的“支持度个数”（表示在所有药物中同时出现的次数，根据统计结果与临床实际的贴近程度进行设置）设为50，置信度（根据统计结果与临床实际的贴近程度进行设置）设为0.95，按药物组合出现频次从高到低进行排序，然后选择“规则分析”分析药物组合规则。再利用“数据分析”模块中的“方剂分析”点击“新方分析”，进行聚类分析，在聚类分析前，选择相关度8和惩罚度4，然后点击“提取组合”按钮，发现新组方（基本算法是无监督的熵层次的聚类），并将药物组合模式实现网络可视化展示。

2 结果

2.1 症状频次统计 100例痤疮病案的症状频次≥15的症状为脉弦细，舌质红，四末逆冷，皮疹于月经前后加重，两侧面颊，下颌部多发丘疹等，见表1。

表1 痤疮常见症状分布情况（频次≥15） 次

2.2 痤疮的药物频次统计 对100例患者用药频次进行统计，共涉及中药87种，使用频次在15次以上的药物有20味，根据使用频次排序依次为柴胡、清肺祛脂方（由枇杷叶、桑白皮、地骨皮等10味中药组成）、赤芍、白芍、金银花、夏枯草、茵陈、当归、桂枝、凌霄花、郁金、合欢皮、皂角刺、大力子等，见表2。参考清华大学出版社《中药学》2012年7月第1版中药分类[7]，见表3。

表2 痤疮常用药物分布情况（频次≥20） 次

表3 痤疮药物功效分析（频次≥100） 次

2.3 痤疮组方配伍规律分析 先设置支持度50，点击“用药模式”进行中药组合出现频次排序，支持度≥50的中药组合即药对有41组，涉及中药5味见表4；再设置信度为0.95，点击“规则分析”进行中药关联规则分析，发现中药组合置信度≥0.95的有115组见表5。以上5味中药组合的网络模式结果，见图1。

图1 痤疮中药组合模式网络（支持度为50，置信度为0.95）

2.4 痤疮新方分析 设置相关度8，惩罚度4，点击“聚类”进行复杂系统熵聚类，演化出3～4味药物的核心组合16组，见表6；点击“提取组合”进行无监督熵层次聚类分析，可得到治疗痤疮新处方8张，见表7。

表4 痤疮中药组合模式（药对）（支持度≥50） 次

表5 痤疮药物关联规则（支持度≥50，置信度≥0.95）

表6 痤疮中药核心组合

表7 痤疮新处方

3 讨论

痤疮是一种常见的发生于毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病。以皮肤散在性粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿，伴皮脂溢出为临床特征，好发于颜面、胸、背部。中医多以“粉刺”称之。《医宗金鉴》[8]云：“此证由肺经血热而成……宜内服清肺饮，外敷颠倒散。”李斌教授结合长期的临证经验，认为痤疮患者多为青年人，随着生活压力增大，熬夜愈多等不良习惯易致肝郁化火；而物质条件的丰厚，过食肥甘甜腻厚味以致脾失健运，湿热内蕴，进一步影响肝之疏泄。症状频次最高如脉弦细、舌质红、四末逆冷（类似于四逆散证）、皮疹于月经前后加重、心烦易怒等均符合李斌教授认为痤疮多见肝郁化火（伤阴）、脾胃蕴热之证。

本研究借助中医传承辅助平台软件，基于数据挖掘，利用该软件所采用的规则分析、改进的互信息法[9]、复杂系统熵聚类[9-10]等数据挖掘方法，通过“数据录入——数据管理——数据查询——数据分析——结果输出——可视化网络展示”等功能[10-12]，经过关联算法分析，100份处方中涉及87味中药，其中以柴胡、清肺祛脂方（由枇杷叶、桑白皮、地骨皮等10味中药组成）、赤芍、白芍、金银花、夏枯草等为主。李斌教授临证时强调辨病与辨证相结合，在痤疮的治疗上，辨病投以经验方清肺祛脂方为基础方，该方为古方清肺枇杷饮化裁加减，药精效宏，由枇杷叶、桑白皮、桑叶、地骨皮、生地黄、黄芩、牡丹皮、白花蛇舌草、生山楂、甘草等10味药组成。方中枇杷叶、黄芩、桑叶、桑白皮清泄肺热，敛降肺气同为君药；生地黄、牡丹皮、地骨皮清热凉血共为臣药；白花蛇舌草与山楂祛脂解毒为佐药；甘草有补脾及补肺作用，顾护正气为使药。诸药联用，共奏清肺祛脂之功。研究表明该方治疗痤疮的总有效率达92.31%[13]。

李斌教授认为痤疮的核心病机多为肝郁肺热，因此清肺热之外，亦重视疏肝解郁药物的运用。柴胡、赤芍、白芍俱是遣方必用，取四逆散疏肝理气之意，缓解患者紧张焦虑之余，还可起到调畅气机，给邪热以去路的功效。

通过药物分类排序发现李斌教授临证发散风热药使用总频数最高。痤疮患者多为肺胃郁热，肝气不舒，发散风热药如柴胡、桑叶、葛根等既能直接泻热，又能开通玄府，宣透郁热，故多收一箭双雕之功。李斌教授亦重视清热解毒与清热凉血之品的运用，分别排于总使用频数的第2、3位。清热解毒药物多选白花蛇舌草、金银花、大青叶等，清热凉血药喜用牡丹皮、生地黄、赤芍等。善投祛痰瘀逐邪之品的同时，多加用甘草、白术等顾护人体正气，是考虑脾胃之气愈旺，愈能鼓舞透热之力[14]，常获殊效。

基于复杂系统熵聚类法演化得出的新核心组合吻合李斌教授治疗痤疮的学术思想，以肺热肝郁为基本病机，根据痰热、血瘀、气阴两亏、气滞血瘀、脾虚生湿、阴虚内热等选药配伍。基于无监督的熵层次聚类的新处方分析，一共得到8张新处方，见表7。新方分析重在隐性经验分析，结合频次为核心的显性经验分析得出。包括“白蒺藜、皂角刺、蒲公英、夏枯草、连翘”；“ 莪术、僵蚕、积雪草、白芷、桃仁”；“ 太子参、黄芪、大青叶、紫草、玄参”；“ 丹参、郁金、柴胡、合欢皮、虎杖”；“ 桂枝、当归、浮萍、麻黄、五味子”；“ 生石膏、大力子、决明子、滑石”；“黄芪、苍术、白术、砂仁 ”；“女贞子、天花粉、丹参、茶树根”等。处方一提示患者兼有痰热内扰，以面部脓疱、结节，面部皮脂分泌旺盛等为主要症状，投皂角刺、连翘、蒲公英、夏枯草化痰软坚散结，白蒺藜疏肝行气；处方二提示患者兼有血瘀之证，以丘疹色暗，面部瘢痕、色素沉着为特征，投莪术、僵蚕、积雪草、桃仁等活血化瘀以治之，而现代药理研究白芷、积雪草等药物均有抑制黑色素合成（美白）、消退色素沉着的功效[15-16]。处方三针对气阴两虚，瘀热互结之本虚标实（热、瘀、虚并见）的痤疮患者，用大青叶、紫草活血凉血消斑，玄参软坚散结的同时，合太子参、黄芪复其气阴，以愈标本。处方四提示患者兼有气滞血瘀，情绪异常，常加丹参、郁金、柴胡、虎杖疏肝理气活血，合欢皮解郁安神，屡收捷效。处方五提示针对玄府壅塞，气血不和的患者，投桂枝、当归和血通络，麻黄，浮萍，寒热并用，辛散走表，开通玄府，令邪热自玄府透发，五味子酸温甘润，收敛肺肾之气，制约麻黄、浮萍之走散，收散并用，相辅相成。肺与大肠相表里，因此痤疮患者多出现大便干结之症状，处方六投生石膏清泄肺热，滑石利湿，大力子、决明子散热润肠，诸药共奏通腑泄热之效。针对脾虚生湿，乏力纳呆，头重如裹，舌苔厚腻之患者，可参考处方七中黄芪、苍术、白术、砂仁的配伍，取健脾运脾之意[17]。针对阴虚内热的痤疮患者，多加女贞子、天花粉同用，养阴清热并施，且现代药理研究表面，女贞子、天花粉有类雌激素的作用，降低痤疮患者过高的雄激素水平，调整内分泌功能[18]。丹参、茶树根亦被证实有减少与抑制皮脂腺分泌过盛之功用[19-20]。

综上，本研究借助中医传承辅助平台软件，揭示了部分李斌教授治疗痤疮的组方用药规律，获得了既往传统医案整理未曾获得的新信息，为李斌教授治疗痤疮方药思想的深入挖掘和传承提供了参考。因为纳入医案数量有限，数据挖掘的方法亦有其局限性，研究所得的组方规则、核心组合和新处方需要结合临床时间进行评价和完善。