佟茜 谢富明 段红莉

抑郁是脑卒中常见的并发症，约有20%～50%的脑卒中患者患病，由于缺乏典型的临床症状或体征，易造成漏诊或误诊，给患者的家庭和社会产生严重的影响[1]。及时有效的诊治脑卒中后抑郁对改善患者预后具有积极意义。中医理论认为，脑卒中后抑郁的基本病机为肝气郁结，肝主疏泄调理气机和情志，肝郁则气滞，气机逆乱，直冲犯脑，中医当以疏肝解郁为主要大法[2]。故本研究对50例脑卒中后抑郁患者在常规治疗的基础上，运用疏肝解郁通络汤联合穴位按摩治疗，分析其临床治疗效果。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将2018年8月～2019年7月在唐山市中医医院就诊的95例脑卒中后抑郁患者作为本研究对象，按照随机数字表法将所有患者分为治疗组(n=49)和对照组(n=46)。治疗组中剔除4例剩余45例，其中男24例，女21例，年龄48～73岁，平均(59.28±6.07)岁，脑卒中病程2～9年，平均(4.27±0.89)年，抑郁病程15天～3个月，平均(1.73±0.29)个月。对照组中剔除2例，剩余44例，其中男25例，女19例，年龄49～72岁，平均(59.16±6.25)岁，脑卒中病程2～9年，平均(4.18±0.93)年，抑郁病程17天～3个月，平均(1.61±0.33)个月。两组患者的临床资料对比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会评估批准。

1.2 纳入标准

(1)符合《中国缺血性脑卒中诊治指南》中脑卒中的诊断标准[3]，患者处于恢复期；(2)符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》中脑卒中后抑郁症的诊断标准[4]；(3)患者自愿签订知情同意书；(4)中医符合郁证中肝气郁结证的诊断标准[5]，包括情志抑郁，胸胁胀满、委屈欲哭、善太息、失眠、健忘、急躁易怒、坐卧不安，舌白苔薄，脉弦。(4)患者依从性较好，能配合完成研究。

1.3 排除标准

(1)其他原因引起的抑郁；(2)药物依赖或长期饮酒；(3)伴有其他脑卒中并发症；(4)认知功能障碍，无法正常沟通；(5)伴有其他严重原发病性病变；(6)参与其他研究项目；(7)严重自杀倾向者。

1.4 剔除标准

(1)患者自愿退出本研究；(2)无法按照医嘱进行治疗；(3)失访者；(4)出现病情变化，无更换或终止治疗者。

1.5 治疗方法

对照组：给予常规基础治疗，包括降压、降脂、降糖、抗血小板聚集、营养神经组织等，口服氟哌噻吨美利曲辛片(H.Lundbeck A/S，规格：0.5 mg:10 mg/片)，每日2次，每次1片。

治疗组：在对照组治疗的基础上，给予疏肝解郁通络汤联合穴位按摩治疗，(1)疏肝解郁通络汤，方中组成天麻10 g、川芎10 g、香附15 g、青皮10 g、人参10 g、白芷10 g、乌药6 g、栀子15 g、紫苏15 g、木瓜10 g、苍术10 g、白术15 g、甘草6 g。随症加减，下肢水肿者，加茯苓15 g、车前子6 g；气虚者加黄芪30 g、党参15 g；腹胀者，加麦芽10 g、厚朴6 g；肝区不适者，加佛手10 g、郁金6 g。水煎剂，每日1剂，由我院药剂科统一煎制，取汁300 mL分早晚两次温服，连续治疗30天。(2)穴位按摩，选取百会、四关、合谷、太冲、肝俞、胆俞等穴位，运用揉法、按法进行穴位按摩，每穴按摩5分钟，每日早晚2次，由家属配合完成。两组患者在治疗30天后统计疗效。

1.6 观察指标

根据肝气郁结证中医症候进行量化分级评分[5]，主要症状按照病情程度分为0、1、2、3分，各症状总和为症候积分，拟定：疗效指数=(治疗前-治疗后)/治疗前证候积分。疗效评估按照：(1)治愈，症状体征均完全消失，疗效指数不低于80%；(2)显效，症状体征显著改善，疗效指数不低于50%，但未达到80%；(3)有效，症状体征好转，疗效指数不低于30%，但未达到50%；(4)无效，疗效指数未达到30%。总有效率为治愈、显效、有效病例数占总病例数的百分比。

在患者治疗前后空腹时采集肘正中的静脉血3～7 mL，运用放射免疫法测定血清中脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、多巴胺(dopamine，DA)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的水平。

运用汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)评估两组患者治疗前后的抑郁程度，包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、早醒、睡眠不深、工作兴趣、阻滞、激越、精神焦虑、躯体焦虑、胃肠道症状、全身症状等共24个项目，采用分级评分法，共78分，分值越大则抑郁程度越严重。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组脑卒中后抑郁患者的总有效率比较

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后抑郁患者的总有效率比较[例(%)]

2.2 两组脑卒中后抑郁症候积分比较

治疗后，两组患者的症候积分明显低于治疗前(P<0.05)；治疗组的症候积分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后抑郁患者的症候积分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.3 两组脑卒中后抑郁患者的检测指标比较

两组患者治疗前的BDNF、NSE、DA、5-HT无明显差异(P>0.05)。治疗后，两组脑卒中后抑郁患者的BDNF、DA、5-HT明显升高，NSE明显降低(P<0.05)；治疗组的BDNF、DA、5-HT比对照组高，NSE比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组脑卒中后抑郁患者的抑郁量表比较

两组患者治疗前的HAMD评分无明显差异(P>0.05)。治疗后，两组脑卒中后抑郁患者的HAMD评分明显低于治疗前(P<0.05)；治疗组的HAMD评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组脑卒中后抑郁患者的BDNF、NSE、DA、5-HT比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

表4 两组脑卒中后抑郁患者的HAMD评分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

3 讨论

脑卒中后抑郁常见的临床表现为情绪低落、易受激惹、失眠、自责自醉等，甚至出现绝望、自杀等观念，对脑卒中的恢复失去信心[6]。脑卒中后抑郁若不及时有效诊治，不仅引起精神障碍，还可影响神经功能恢复，导致预后较差，增加死亡率的风险[7]。目前西医治疗脑卒中后抑郁以常规抗抑郁药物为主，虽有助于减轻症状，但停药后易复发，长期服用易导致药物依赖性[8]。因此适时引入中医药的整体理念和中西医结合思维来治疗脑卒中后抑郁，已成为临床治疗该病的新趋势。

中医学认为，脑卒中后抑郁属于“郁证”范畴，可归为“气病”，气机失常，脏腑功能失调，津液无以输布全身，引起痰饮、瘀血等病理产物，气血逆乱，上扰脑窍，发为此病[9]。本研究选用疏肝解郁通络汤，方中香附能疏肝解郁，调理气机；天麻能熄风定惊，为治风之要药；二药用作君药。人参能安神益智，固元补气，滋补五脏精气；白芷能祛风止痛，通络行气；川芎能行气活血，引药上行；青皮能疏肝理气，破积行滞；栀子能清利三焦，清热利湿，泻火除烦；苍术能祛风行气，燥湿健脾；六药用作臣药。白术能健脾益气，燥湿；木瓜能理气解郁，调畅气机；苏叶能健脾和胃，解郁行气；乌药能行气降逆；神曲能健脾行气，调中；甘草能健脾益气，调和诸药；六药用作佐使药。全方合用，共同发挥疏肝解郁，行气通络，调理气机，安神醒脑等作用[10]。穴位按摩是中医学重要的组成部分，以中医基础理论为指导，通过按摩经络腧穴等发挥防病治病的作用[11]。穴位按摩通过刺激选择的腧穴，激发人体经络之气，发挥通经活络、平衡阴阳、扶正固本的功效[12]。本研究中选择百会、四关、合谷、太冲、肝俞、胆俞等穴位，合谷能安神醒脑，开窍定志；太冲能理气安神；肝俞、胆俞能宽胸行气，疏肝解郁。本研究结果发现，治疗组的疗效优于对照组，治疗后的证候积分、HAMD评分比对照组低。结果提示，疏肝解郁通络汤联合穴位按摩能有效提高脑卒中后抑郁的临床疗效，有效减轻患者的临床症状，减轻抑郁程度。

目前，脑卒中后抑郁的发病疾病尚未完全明了，可能与神经递质和神经组织损伤有关。本研究结果发现，治疗组治疗后的BDNF、DA、5-HT比对照组高，NSE比对照组低。BDNF是种神经营养物质，能促进神经细胞再生和修复，调节神经元活性[13]。NSE是维持神经功能的催化酶，血清NSE水平升高表明神经细胞损伤加重[14]。DA与机体情绪密切相关，抑郁可导致血清中DA水平明显下降；5-HT对机体的情绪、睡眠、精神状态具有调节作用，抑郁患者机体5-HT的活性明显降低，5-HT参与病情的发展[15]。本研究结果表明，疏肝解郁通络汤联合穴位按摩有助于调节脑卒中后抑郁患者神经递质的分泌，减轻神经细胞损伤，促进神经功能恢复。

综上所述，疏肝解郁通络汤联合穴位按摩治疗脑卒中后抑郁的疗效确切，能减轻抑郁症状，可能与调节BDNF、NSE、DA、5-HT的分泌有关，具有一定的临床研究价值。