陈志刚 郜贺 窦健卿 马效麟 刘妍妍

对于六经实质的探讨，从古至今从未间断，没有定论，各有侧重，有朱肱的经络说[1],有陈修园的气化说[2]，有柯琴的地面说[3]，有祝味菊的疾病阶段说[4]，有陆渊雷的症候群说[5]，有日本喜多村直宽的八纲说[6]等，都有一定意义，又都只是反映疾病的一个侧面，总有不能窥全豹之感。在临床中可以发现六经欲解时确有应用价值，有些医家也有类似论述[7]，比如早晨发病的多在少阳，凌晨发病的多在厥阴，午后傍晚发病的多有阳明太阴。有临床依据，必有实际道理，以前曾做过讨论[8]，经过几年临床，确认有实际指导意义，所以，本文再从六经欲解时的角度来进一步深化探讨六经实质。

1 《伤寒论》六经欲解时与《内经》昼夜四时

六经欲解时就是在某个时段，某经正气旺盛，抗邪更加有力，疾病易于解除。因此，六经欲解时，就是六经中正气旺盛之时。依据《伤寒论》的记载，分别是：少阳经—寅卯辰，太阳经—巳午未，阳明经—申酉戌，太阴经—亥子丑，这四经平均地分配了十二时辰。少阴经—子丑寅，厥阴经—丑寅卯，此两经间杂于少阳与太阴里，体现了人体的阳气随昼夜出入的时间规律，这种阳出阴入的升降出入关系显然是人体阳气的盛衰规律。详见图1。

《素问·生气通天论篇》记载，“故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”[9]19。《素问·六节脏象论篇》记载：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，为阳中之少阳，通于春气。脾者，此至阴之类，通于土气。”[9]67《素问·刺禁论篇》记载：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使。”[9]275人体中阳气的盛衰规律与四季的阳气变化规律、一天的阳气变化规律在大方向上必然是一致的，因此，完全可以参照《内经》的阳气盛衰对应的脏腑部位来给六经定位。详见图2。

图2 内经四气升降浮沉图

2 六经定位——六经对应的脏腑

2.1 太阳部位

日中或夏季，心气盛，鼓动血脉将阳气振发于肤表，肤表热易于出汗，从外观之，阳气最为盛大，故曰太阳，所以太阳主表，主要发挥作用的是心，肺的宣发起辅助作用，流布于体表的肌肤血脉。与少阴为表里，在功能上相对应，太阳的正气来源于少阴，少阴的阳气布达太阳。

最容易误解的是太阳，传统认为是足太阳膀胱经主导，可是有许多难解之处，故提出四个证据以佐证心主太阳。

在《内经》中，五脏关系大多用五行关系表达，是一个圆环，没有清晰的层级结构。《内经》中“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使”这句话明确了五脏在空间上的对应关系。其中“心布于表”明确提出心主表，也即是在功能分区上，心负责体表。外邪来袭，心先来抵抗，这是主导太阳的第一个证据。

《伤寒论》第一方桂枝汤针对太阳病，在临床上，可以发现桂枝汤证多可出现心悸或气上冲的表现[10-11]。而桂枝类方多有心悸烦躁的表现，比如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤等。从实际运用上可见心主太阳，这是第二个证据。

太阳主表基本公认，那么从脏腑经络的角度看心肺位于阳位，离表最近。寸口脉法，左寸为心右寸为肺，左为人迎右为气口[12]，自古就有人迎候外感，气口主内伤的说法，这样外感病的脉象定位与心相重合。可见心与表的密切，这是第三个证据。

清朝著名医家徐灵胎亦云：“伤寒最多心病，以心当太阳之位也。”[13]即心在太阳病的病位上，此为第四个证据。

2.2 阳明部位

日西或秋季，肺气盛，阳气回收下行。阳气从肺下行，最后达于肾而潜藏。这个过程不是从肺直达于肾的，因为从部位来说，肺与肾之间还有中焦的脾胃。就脾胃来说，是阴阳表里关系。《素问·太阴阳明论篇》记载：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，……阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。”[9]179因此胃在上，部位浅，在胃脘部；脾在下，部位深，主于大腹。所以肺气下行先经过胃。胃为六腑之一，传化物而不藏，以通降为顺。这样肺胃的下降相续接，大肠也是以通为用，是胃气下行的末端。所以主导脏器为肺胃，流布于肺胃大肠。与太阴为表里，在功能上相对应，阳明的正气来源于太阴，太阴的阳气布达阳明。

2.3 少阳部位

平旦或春季，肝气盛，阳气生发上行，肝胆为主导。此外，三焦也与少阳有关。《难经·六十六难》：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原……三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”[14]《灵枢·五癃津液别》云 “三焦出气，以温肌肉”[15]，说明三焦与肾相连，为肾中阳气游行的区间，此阳气得肝气之生发，通过三焦而上行外达，所以少阳为肝胆所主导并流布于三焦，与厥阴为表里，在功能上相对应，少阳的正气来源于厥阴，厥阴的阳气布达少阳。

2.4 太阴部位

夜间或冬季，脾气盛，阳气下行至阴位而潜藏。此部位与《内经》不一致，原因在于《内经》是在阳气盛衰的过程中演绎五行气化，太阴湿土位于心火与肺金之间，表达的是五行的气化相生规律，但《伤寒论》讲的是实际人体的生理病理，阳气的盛衰循行需要在空间部位上相接续，阳气从阳明下行后先到脾所主之大腹，然后才能够到达更深部位的肾，所以太阴主导脏器是脾，流布于大腹，在阳明之后。阳明与太阴都处于阳气下行的通道上，但有表里阴阳的不同。在外多阳性的反应为阳明，在里多阴性的反应为太阴。

2.5 少阴部位

午夜或冬季，肾气盛，阳气藏的最深并触底反弹，有上行的趋势，是人体阳气的最深处。又因为太阳之里为少阴，所以心布于表的功能归为太阳，而心火下行的功能归为少阴。因此少阴为肾所主导，兼有心气下行的功能。

2.6 厥阴部位

下半夜或冬春之交，阳气发动，为肝气所主。厥阴与少阳均为肝胆所主，其对应的时间都在春季，所以厥阴少阳欲解时大部分是重叠的。但厥阴与少阳在部位及功能上有表里阴阳的不同。同是肝胆的功能区，在外多阳性的反应归于少阳，在内多阴性的反应归于厥阴。

3 六经的时空关系——阳气在人体的运行规律

在六经的定位中会发现，就像阳气的昼夜运行的时间循环，这些定位的空间也是连续的循环，所以可以得出阳气在人体内的时空循环规律，也是六经的时空关系。对于时空关系，《内经》中用的是四分法(如内经四气应象大论的四季养生)或五分法(五行五季，生长化收藏)，而《伤寒论》用的是六分法。《内经》表达的是四季五行相生(春木-夏火-长夏土-秋金-冬水)，《伤寒论》表达的是实际的阳气盛衰运行时空变化(表里上下)。六经的阳气盛衰的时空对应关系如图3所示。

图3 六经阳气升降出入的时空关系图(自拟图)

前面六经定位的顺序是依据《伤寒论》原文进行排列，如果结合《内经》的阳气循行规律，六经的时空规律运行方式如下。

3.1 少阳

平旦者，肝气盛，如太阳出于东方地平线，将阳气经胆疏散于三焦，而未达于外，故从外观之，阳气初出稚嫩，故曰少阳。因为肝胆三焦的作用部位主要在身体两侧，所以阳气的升腾道路集中于人体两侧，出现问题也容易出现在人体侧面。

3.2 太阳

日中者，心气盛，将阳气振发于肤表，从外观之，阳气最为盛大，故曰太阳，太阳虽为心所主导，但作用部位主要在肤表。

3.3 阳明

日西者，肺气盛，如日薄西山，阳气向内向下收降至肺胃，阳气虽较盛，但已近黄昏，故曰阳明，阳明者，两阳合明，日月更替也。因为胃肠在人体中部、内部，所以阳气下行的通道是直取中路，与上行的体侧旁路不同。

3.4 太阴

入夜人寐则阳气入于脾之下，从外观看，阳气尽藏，故曰太阴。

3.5 少阴

太阴部位阳气盛满再溢于肾，然肾为阴之最深部，阳气至此即有返回外露之趋向，阳气不能完全潜藏于阴位，故曰少阴。

3.6 厥阴

少阴盛满再溢于肝，肝气主动，阳气由此而欲从阴部出于阳部，故曰厥阴。至平旦，阳气经肝胆而又出于少阳三焦。

总之，皆为阳气之运行节律及道路而已，阳气在阳位则属阳经，在阴位则属阴经。阳气始动为厥阴，初出为少阳，厥阴少阳相表里；阳气始藏为阳明，入阴为太阴，阳明太阴为表里；外露之甚，则曰太阳，隐藏之甚，则曰少阴，太阳少阴为表里。六经是阳气运行盛衰的时空规律。而在人体里，抵御邪气抗击疾病主要是阳气在发挥作用，或者说是阳气在发挥主导作用，“阳因而上卫外者也”[9]16，所以中医病理抓住这个主导，才能把握正邪斗争的实质趋势，才能对证施药。

4 六经的层级结构——正邪斗争的层次

六经系统看起来是个阳气运行的闭环，但实际上由最表层的太阳到最深层的少阴，在对抗邪气时，六经系统是有着明确层次的。外邪来犯，首先是最外层的太阳部位发生战斗，为一级防御。随着正气相对不足，则战场内移，在向内迁移的过程中，有两条道路，一个是中路为阳明，一个是侧翼为少阳。此为二级防御，此过程中，邪气可以在中路与边路之间切换。战场进一步内迁，则进入阴经部位，中路进入太阴，侧翼可进入厥阴。此为三级防御。如果邪气进一步深入，就将进入人体的抵抗军司令部——少阴肾，至此则阳气完全被压制，预后最差。反过来说，人体的阳气是由里及表的，源头在少阴，发扬于太阳。当太阳不足时，可能是桂枝甘草汤证，再不足时可能是桂枝人参汤，再不足可能是四逆汤加桂枝，或先四逆汤温里，再桂枝汤解表。许多久治不愈的慢性病都可以在这个层级关系中寻找病因病位病机病势。详见图4。

图4 六经的层级结构图(自拟图)

5 六经的定性

六经的表里层次虽然是空间的问题，但是因为表里空间不同，对应的脏腑功能不同，所以不同的空间位置对应的生理功能不同，病理状态也不同。理论上六经不同空间位置都可能出现阴阳寒热虚实，但由于六经自身的特点，所以在阳经多病阳证、热证、实证，阴经多病阴证、寒证、虚证，也就是说在病理层面，脏腑功能不是寒热虚实均等的，而是各有特性的。

6 六经实质的临床应用

6.1 太阳病

病在体表，体表投影以头项为主，为体表的阳气出现异常，或被寒闭，如麻黄证；或被风扰，如桂枝证、荆芥防风证；或被热郁，如蝉蜕僵蚕证；或表虚不固，如黄芪证。总的来说表部阳气被扰，就容易出现或轻或重的恶寒。

6.2 少阳病

病在半表半里，体表投影在身侧，为阳气生发时出现异常，如生发受阻则阳气难达于体表，时有畏寒，但半表半里为肝胆之位，将军之官，郁极而发，又有时燥热，如小柴胡汤的往来寒热。如果半表半里阳气生发太过，又可以出现烦热，如黄芩汤。

6.3 阳明病

在肺胃肠，相对于前两者部位在里，体表投影在身前，为阳气下行的初始阶段及通道，如果阳气在此处不得下行，则反逆于肤表，而表现但热不寒，如白虎、承气证。

6.4太阴病

太阴在阳明的下方，与阳明在胃肠部位上重叠，阳气由阳明继续下行于更深处，此处阳气不足则出现脾虚证。与阳明重叠部位按病性归类，阳则阳明如大承气，阴则太阴如理中汤或千金温脾汤。

6.5 厥阴病

厥阴在少阳的下方，即深处，为阳气在体内的初始发动，如果此处的阳气不及则需要温阳如四逆汤，或乌梅丸中的姜附桂椒辛；如果阴虚阳气均不足，则需要阴阳同调，如当归四逆汤；如果阳气发动太过，则须敛降，如白头翁汤，或乌梅丸中的乌梅、黄柏、黄连；如果厥阴部位有瘀血，而至阳气不得生发，可以化瘀通阳，如桂枝茯苓丸、当归芍药散；如果厥阴部位阳气不足，难于生发而勉强生发而导致相火妄动，则需要乌梅丸。

6.6 少阴病

少阴在人体最深处，此处阳气不足则表现为周身阳气均难到达，生殖能力下降，所以表现为畏寒肢冷但欲寐的四逆汤证，或淫羊藿、巴戟天、鹿角霜之类的肾阳不足证。如果此处阴精不足，则阳气不得固涩，可以表现为阴虚阳亢的六味地黄丸证或兼心火的黄连阿胶汤证。需要指出的是，心之阳可以归为太阳，而心之阴可以归为少阴，这样，少阴有两个分支——心与肾，以肾为主。

6.7 六经整合

六经病的病位、病性有了较为明确的归类后，就有了辨证的立体框架，才能进行六经相互作用的整合。因为六经实质是阳气盛衰循环的六种连续时空状态，因此当一经发病时对其他五经形成压力传导，可能产生连锁影响。

7 病案举例

患者，女，35岁，体型略瘦，面色灰白少泽，两颧黄褐斑。主诉咳嗽反复3月，咳嗽频繁剧烈，遇冷加重、遇异味灰尘也加重，少痰，咽喉异物感，胸闷气短，口干口苦，饮水不多，不喜凉饮，少汗，怕风，平素肢冷畏寒，食后易胃胀，大便略干欠畅，困倦乏力，略鼻塞，有时喷嚏，舌质淡，舌尖略红，脉弦细少力。初用荆防柴朴汤一周毫无效果，后应用荆防柴归汤合半夏厚朴汤加干姜附子桂枝石膏麻黄，一周痊愈。处方：荆芥5 g、防风5 g、柴胡10 g、黄芩10 g、半夏10 g、党参15 g、炙甘草6 g、川芎6 g、当归10 g、白芍15 g、白术15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、厚朴8 g、苏子8 g、干姜15 g、黑附子15 g、桂枝15 g、生石膏30 g、麻黄6 g。

按 参照图4六经的层级结构进行分析，此病例素有脾肾不足(畏寒肢冷、脉细少力)，属于太阴少阴病，又素有少阳病(两颊黄斑、脉弦，应为日积月累的不良情绪引起)。外受风寒，因体内正气不足无法解除(恶风寒、少汗、鼻塞，遇冷咳重)，因为太阳位于体表为第一层防御，而少阳位于第二层，所以太阳风寒不解会形成对少阳的持续压力，以至本就受阻的少阳气机更加郁滞，加重少阳病(口苦、咽部敏感)，少阳为肝胆气机受阻，由于五行土木之间的制约关系，则其压力向脾胃疏泄，少阳的压力进一步传导于阳明(口干)及太阴(食后胃胀)。所以这里边有一个连续的病理链条，治疗也需要标本兼顾，多靶点用力。首先补助少阴、太阴、厥阴使得阳气上行从两侧来解少阳，阳气达于表以解太阳，再降痰、降火解阳明之热而使得阳气从中道下行。恢复阳气升降出入的常态，则疾病速愈。这种多靶点又相互关联的疾病，如果没有整体的理论框架，没有六经间层级互动关系，只是寻找方证简单合方是很难解除的，这时就需要在整体框架中，找出始发病因，即病本(太阴、少阴不足)，还要顾及间杂受损处，即病标(太阳、少阳、阳明)。找出各个环节之间的相互关系，才能抽丝剥茧，环环相扣，既重点突出，又没有遗漏。

8 结语

所以这个六经实质是阳气盛衰节律的六种时空对应状态，不同于脏腑经络的六经解释，但与《内经》中脏腑的功能又密不可分，可以看作是脏腑功能的另一种拆分组合形式，相对于五行脏腑系统，是一个新的功能系统，以观察人体对疾病的反应状态。这里面有固定的病位，有相对独特的病性，是一个表里相应的整体，体现正邪斗争的进退关系，使外感内伤融为一体，更适合病理的判断。因为六经实质的解释与脏腑理论兼容，所以后世的各家学说都可以纳入到这个系统里面：比如李东垣的《脾胃论》可以看作是扶助中气兼解三阳；温病的卫气营血，在《伤寒论》中已有涉及，桂枝汤主营卫不和，说明营卫主表在太阳；因为脾肺主气，心肝主血，因此，阳明主气，厥阴少阴主血。总之，六经系统是中医的病理学，可以统摄百病。