高健 李军 张振鹏

随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，造影剂的应用逐渐增加，由造影剂引起的不良反应也随之出现，包括造影剂肾损害、过敏反应、造影剂脑病等，这些不良反应严重时会威胁患者的生命安全，因此越来越受到临床医师的关注和重视。在临床中，造影剂肾病和过敏反应的病例报告较为多见，造影剂脑病的病例报告相对较少，通过中医药治疗造影剂脑病的报告就更加少有。本文二则病例为运用中西医结合的方式治疗造影剂脑病患者，现报告如下。

1 病例介绍

病例一：患者，男，24岁。主因“间断胸痛、心慌10年，加重1月”于2018年8月28日收入中国中医科学院广安门医院心血管科治疗。患者10年前无明显诱因出现胸痛、心慌，约1分钟后胸痛自行缓解，未予重视及进一步治疗。此后患者胸痛、心慌反复发作，平均每月发作1次，约1分钟后症状自行缓解，未系统诊治。1月前，患者因运动后劳累胸痛、心慌症状复作，就诊我院门诊。患者既往反流性食管炎多年。否认高血压、糖尿病等慢性病。否认药物及食物过敏史。舌脉：舌黯红，苔黄白、微腻，脉滑、数。心脏专科查体：心脏不大，心音正常，心前区无隆起，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：生化：胆固醇 5.72 mmol/L，低密度脂蛋白3.73 mmol/L。心电图提示“窦性心律预激波？”。心脏超声报告：未见明显异常。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能I级(NYHA分级)；(2)高脂血症；(3)反流性食管炎。患者于2018年8月30日行冠状动脉造影术，结果显示：冠状动脉供血右优势型，左主干未见狭窄，前降支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级，回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉近—中段先天性血管畸形，呈螺旋状，远段未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级(具体见图1)。冠状动脉造影结论：左冠状动脉未见明显狭窄，右冠状动脉先天性血管畸形。

图1 患者冠状动脉造影结果

患者术后无特殊不适，右侧桡动脉处无明显渗血、渗液。术后1小时患者突然出现记忆缺失，缺失部分为手术过程前后记忆，急行头颅非增强磁共振动脉血管成像，结果显示：右侧大脑前动脉缺如，左侧大脑前动脉远段部分分支供应右侧额叶，余双侧颈内动脉各段、大脑中动脉、左侧大脑前动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉及其分支显示清晰，各血管走行未见异常，管腔无明显狭窄、扩张征象，血流信号未见明显异常(具体见图2)。印象：右侧大脑前动脉缺如，考虑先天变异。排除术后血栓、出血或其他脑血管疾病后。给予患者镇静、持续水化治疗。申请针灸科会诊，依据患者症状及舌脉，考虑为中风，中脏腑；辨证为痰浊瘀闭证。考虑本患者因痰邪上扰神机所致，故予苏合香丸配合针刺水沟、百会、内关、丰隆等穴化痰醒脑开窍，以恢复记忆。同时积极进行心理疏导，安抚患者情绪。数小时后，患者自行恢复记忆。

图2 患者头颅非增强磁共振动脉血管成像结果

病例二：患者，女，67岁。主因“间断发作心慌、胸闷半年余，加重1日”，于2019年10月18日收入中国中医科学院广安门医院。患者半年前突发“腔隙性脑梗塞”后出现心慌、胸闷、头晕、恶心症状，于社区医院诊断“供血不足”，予对症治疗后症状改善，遂未予重视，此后症状偶有发作，程度较轻，未予系统诊疗。患者既往高血压病史2年余，血压 160/110 mmHg，现口服“施慧达”，未予系统监测；陈旧性脑梗塞、腔隙性脑梗塞”病史半年余；左侧足小趾骨裂病史半年余；否认药物及食物过敏史。舌脉：舌色淡黯，苔质黄腻，脉象弦。查体：心音正常，心前区无隆起，心率 67 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。生理反射存在，病理反射未引出,左下肢制动，右下肢巴宾斯基征阴性、查多克征阴性、霍夫曼征阴性、克尼格式征及布鲁金斯基征阴性。辅助检查：心电图：右束支传导阻滞；心梗六项+生化：肌钙蛋白I 0.093 μg/L，肌红蛋白 37.98 μg/L，血清肌酸激酶57 U/L，血清肌酸激酶同工酶 0.96 μg/L，肌酐 56 μmol/L，血尿素氮 7.3 mmol/L，血钾 3.86 mmol/L。为明确患者冠状动脉情况，安排行冠状动脉造影手术。手术过程顺利，冠脉未见明显狭窄，排除冠心病诊断。患者术后出现表情淡漠，语言障碍，查心率 80 次/分，血压 130/65 mmHg，呼吸 20 次/分，瞳孔等大等圆，对方反射灵敏，右下肢巴宾斯基征阳性，余病理征阴性；急查头颅核磁，回报未见明显异常。考虑患者精神系统症状为造影剂脑病，术后给予降压、水化治疗，以促进造影剂排泄。同时申请心理科、针灸科会诊。依据患者症状及舌脉，考虑为中风，风阳上扰，痰湿阻窍证；予急煎二陈汤合天麻钩藤饮加减，配合针刺水沟、百会、哑门、风府、内关、丰隆等穴，以平肝潜阳、化痰祛湿、醒脑开窍、镇静安神，加快恢复语言功能，疏解患者不良情绪。数小时后患者生命体征平稳，心电图未见异常，可与人交谈，四肢自如活动。

2 讨论

2.1 西医对造影剂脑病的认识与治疗

造影剂脑病最早的临床报道见于1970年Fischer等[1]报道的1例冠状动脉造影术后出现短暂皮质盲的病例。此后随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，关于冠状动脉介入术后造影剂脑病的临床报道也逐渐增多。英国心脏协会在1993年研究显示，冠状动脉介入术后造影剂脑病的发生率为0.06%[2]。虽然在冠状动脉介入治疗中，造影剂脑病的发生率非常小，但其表现的神经系统症状非常严重，通常造影剂脑病表现为轻微的头痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可表现为遗忘、语言障碍、情绪激动甚至意识丧失[3]。关于造影剂脑病的发病机制尚未完全明确，目前认为其主要的发病机制有两点：第一，血脑屏障的破坏[4]；第二，造影剂的神经毒性[5]。造影剂在正常情况下不会穿过血脑屏障，但也有研究表明，一旦血脑屏障因为某些原因使其完整性遭到破坏，造影剂则会通过血脑屏障渗透到中枢神经系统中，产生神经毒性作用，进而导致神经系统受到损伤[6-7]。同时，有临床研究发现，高血压是造影剂脑病的重要危险因素之一，因为高血压会对患者的血脑屏障造成损害，当造影剂进入血液后，可透过血脑屏障对神经系统产生毒性作用[8]。对于造影剂脑病的诊断目前没有统一的标准，需要根据患者神经系统症状和体征和发病时头颅CT，同时排除术后血栓、出血或其他脑血管疾病的情况下方可给予造影剂脑病的诊断[9]。临床中当患者在冠状动脉介入治疗术后数小时内，出现有明显的神经系统症状和体征，同时头颅CT未提示明显脑血管疾病，症状在数小时或数天内缓解的情况下，可明确造影剂脑病的临床诊断。造影剂脑病患者在对症治疗的情况下，通常可以很快康复，预后较好，很少有患者遗留神经系统功能的损害。对于少数造影剂脑病患者出现的癫痫症状则需要给予抗惊厥药物治疗[10]，脑水肿的患者则需要给予脱水治疗[11]。

2.2 中医从痰邪论治造影剂脑病

中医文献中并没有关于造影剂脑病的病名记载和相关记录，而根据造影剂脑病患者出现的头痛、语言不利、谵妄甚至不省人事等临床表现，将其归属为“中风”的范畴。古代医家李东垣提出“正气自虚”之说，以阐释中风的病因病机，强调由于先天不足或久病体虚，致使正气自衰，心气亏虚，心主血脉功能减弱，气不能推动血液运行，气虚血癖，血疲髓海，而发中风[12]。此点与西医对造影剂脑病主要发病机制认识中血脑屏障的破坏相互印证。“百病多由痰作崇”，古代医家朱丹溪认为“痰”致中风，痰作为中风病中一个重要发病因素及病理产物，贯穿中风的全过程，强调“从痰论治中风”[13]。现代同样有医家认为，需从痰论治中风，注重痰浊的致病作用[14]。痰邪属湿，其性重浊，留着黏滞，伤阳遏气[14]。而造影剂与血液相比其性质黏稠、密度较大，状如痰液，又可对神经系统产生毒性。因此，可将造影剂归属痰湿之邪的范畴。此点与西医造影剂脑病主要发病机制认识中造影剂的神经毒性相互吻合。故而可将造影剂脑病的中医病因病机归纳概况为正气自虚，痰湿阻窍；治则治法为益气醒脑，豁痰通窍；中药治疗上以二陈汤加减为主。朱丹溪提出：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血，或属虚挟火与湿，须分气虚血虚。”(《丹溪心法·中风门 》)在其治中风的27个医案，其中11例就用了二陈汤和胃化痰，标本兼治[15]。另也可用苏合香丸化痰除湿开窍进行急救。张震中[16]灵活运用苏合香丸治疗多种痰涎阻滞清窍型脑系疾病每获良效。针灸治疗上，程金莲等[17]运用“贺氏三通法”治疗痰瘀阻络型中风患者，总有效率达到76.3%。贺军[18]采用“醒脑开窍”针法，针刺水沟、内关、百会、印堂、三阴交等穴，治疗痰瘀中风，总有效率达 95.8%。陈晓军等[19]通过选取水沟、太溪、太冲等穴针刺得气后在选取的上下肢进行温针灸治疗，检查结果表明温针灸治疗对于中风病人血液流变的各项指标都有显著作用，尤其明显改善全血高切黏度，为温针灸治疗中风提供了确切的客观依据。

2.3 病例总结

造影剂脑病是注射造影剂后出现的急性、短暂、可缓解的神经系统功能紊乱的疾病，虽然发病率较低，却仍不可轻视。造影剂脑病的临床表现多样，以神经系统症状为主，首先需要完善相关检查明确鉴别诊断，及时多次复查头颅CT或MRI，以排除由手术造成的严重脑血管相关疾病之后，方可考虑为造影剂脑病。

本文二则病例均为急性发病，持续时间短暂，症状以神经功能紊乱为主，表现为逆行性遗忘和短暂性失语，及时进行相关检查，排除其它脑血管疾病，经对症治疗后症状明显缓解，因此考虑为造影剂脑病。第二则病例，患者既往高血压病史，是造影剂脑病的高危人群。中药治疗时不仅运用二陈汤化痰祛湿同时还合用天麻钩藤饮平肝熄风降压治疗。因此，对心脑血管疾病高危人群，尤其患有高血压病等造影剂脑病危险因素的患者，术前应做好手术评估，术后应密切监测患者病情变化，尽早发现患者的异常表现，及时完善检查鉴别诊断，予以有效治疗，预防减少神经系统的损害。针对造影剂脑病，目前没有规范的治疗方法，西医通常通过对症支持治疗以改善症状。在西医对症支持治疗的基础之上，再配合中医药治疗，可有效加快术后恢复的时间，且预后良好。