支建梅 卜秀焕 王田 刘淑萍 李文敬 刘更

脑卒中是指脑部血管阻塞引起脑组织损伤的脑血管病变，具有较高的发病率、致残率、致死率[1]。吞咽困难指人体无法将口中食物送入胃内的病变，脑卒中后常见的并发症，可影响患者吞咽食物引起营养不良，还会增加饮水呛咳、吸入性肺炎的风险[2]。随着中医药对脑卒中研究的进步，中医认为脑卒中后吞咽困难的病机为痰浊阻络，元神受扰，上扰髓海，风痰瘀阻咽关，气机闭塞不通，咽窍闭合不利[3]。针药结合是中医重要的治疗手段，可发挥标本兼顾、协同合作的作用，在改善吞咽困难症状和功能等方面发挥着治疗优势[4]。本研究对45例脑卒中后吞咽困难患者在康复训练的基础上，给予祛风除痰方联合舌项针治疗，探讨其临床疗效。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将2018年5月～2019年10月在秦皇岛市中医医院脑病科就诊的90例脑卒中后吞咽困难患者作为本研究对象，根据随机数字表法分为两组，每组45例。治疗组中男26例，女19例，年龄61～78岁，平均(69.37±5.06)岁，脑卒中病程3～12年，平均(7.61±1.90)年，吞咽困难病程10～28天，平均(19.31±3.67)天，障碍分级分为Ⅱ级14例、Ⅲ级21例、Ⅳ级10例。对照组中男23例，女22例，年龄60～76岁，平均(69.08±5.23)岁，脑卒中病程3～11年，平均(7.42±1.85)年，吞咽困难病程11～30天，平均(19.20±3.49)天，障碍分级分为Ⅱ级16例、Ⅲ级22例、Ⅳ级7例。两组患者一般基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合我院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入标准

(1)符合《中国脑血管病防止指南与共识》中脑卒中的诊断标准[5]；(2)符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》中吞咽困难的诊断标准[6]；(3)中医符合《中药新药临床研究指导原则》中风痰阻络证的诊断标准[7]，包括言语謇涩、舌强不语、头晕目眩、偏身麻木、舌黯苔白，脉弦滑；(4)患者生命体征平稳；(5)患者签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)不符合纳入标准的患者；(2)肝、肾、造血系统等严重原发性病变；(3)皮肤破损者；(4)口腔器质性病变；(5)其他原因导致的吞咽困难；(6)伴有其他严重脑卒中后并发症；(7)易过敏体质。

1.4 治疗方法

对照组：给予康复训练治疗，包括吞咽、呼吸、言语、舌体运动等训练，每日1次，每次30分钟。

治疗组：在对照组治疗的基础上，给予祛风除痰方联合舌项针治疗。(1)祛风除痰方，处方：黄芪30 g、赤芍15 g、丹参15 g、茯神15 g、橘红10 g、党参15 g、法半夏10 g、川芎15 g、地龙10 g、石菖蒲10 g、远志15 g、甘草6 g。随证加减，脾胃虚弱者，加白术15 g；血瘀甚者，加赤芍15 g；痰湿甚者，加薏苡仁15 g；肾虚者，加山茱萸15 g、石斛10 g。水煎服，共取汁300 mL，分早晚两次温服，每次150 mL，每日1剂。(2)舌项针，选取舌三针(第1针上廉泉，第2、3针为上廉泉旁开0.8寸)，进针3.0 cm左右，得气后加以电针，持续30分钟；选取项三针(风府穴、双侧风池)，针刺方法同舌三针。连续治疗6天后休息1天。两组患者在治疗4周后统计疗效。

1.5 观察指标

对中医主要症状(言语謇涩、舌强不语、头晕目眩、偏身麻木)进行量化分级评分[7]，病情分为无轻中重四个等级，记为0～3分，各症状评分总和为中医证候积分；进行洼田饮水试验，患者取端坐位，一次性咽下30 mL温开水为Ⅰ级，分2次咽下并不呛咳为Ⅱ级，一次咽下但呛咳为Ⅲ级，2次咽下并呛咳为Ⅳ级，咽下困难，数次呛咳为Ⅴ级。疗效评估标准：(1)基本治愈，症状全部消失，洼田饮水试验为Ⅰ级，中医证候积分降低≥95%；(2)显著改善，症状明显改善，洼田饮水试验为Ⅱ级，中医证候积分降低≥70%，但<95%；(3)改善，症状改善，洼田饮水试验为Ⅲ级，中医证候积分降低≥30%，但<70%；(4)无效，症状无改变，洼田饮水试验为Ⅳ级，中医证候积分降低<30%。总有效率为基本治愈、显著改善、改善占所有病例数的百分比。

1.5.1 运用X线电视透视检查(voice frequency swallowing study,VFSS)评估 患者吞咽功能，分为口腔期、咽期、误吸三个项目，各项目总分为VFSS总评分，分值越大则吞咽功能越好[8]。

1.5.2 运用吞咽障碍特异性生活质量量表(swallowing quatiey of life,SWAL-QOL)评估 患者的生存质量，包括心理、生理、经济状况、工作共四个维度25个项目，各项目评分之和为SWAL-QOL评分，分值为25～125分，分值越大则生存质量越差[9]。

1.5.3 神经功能指标检测 采集患者治疗前后的空腹时的肘正中的静脉血6 mL，经离心处理取上层清液后，运用放射免疫法测定血清中脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、类胰岛素增长因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)的水平。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组脑卒中后吞咽困难患者总有效率比较

经治疗后，治疗组脑卒中后吞咽困难患者的总有效率明显比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽困难患者的总有效率比较[例(%)]

2.2 两组脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能比较

两组患者在治疗前的VFSS总评分及各项目无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的VFSS总评分及各项目明显升高(P<0.05)；治疗组患者在治疗后的VFSS总评分及各项目比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组脑卒中后吞咽困难患者的相关检查指标比较

两组患者在治疗前的BDNF、NSE、IGF-1比较无明显差异(P>0.05)；两组患者经治疗后的BDNF、IGF-1明显升高，NSE明显降低(P<0.05)；治疗组在治疗后的BDNF、IGF-1比对照组高，NSE比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

注：与治疗前对比，aP<0.05；与对照组对比，bP<0.05。

表3 两组脑卒中后吞咽困难患者的BDNF、NSE、IGF-1比较

注：与治疗前对比，aP<0.05；与对照组对比，bP<0.05。

2.4 两组脑卒中后吞咽困难患者的生存质量比较

两组患者治疗前的SWAL-QOL评分无明显差异(P>0.05)；两组治疗后的SWAL-QOL评分明显降低(P<0.05)；治疗组在治疗后的SWAL-QOL评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组脑卒中后吞咽困难患者的SWAL-QOL评分比较分)

注：与治疗前对比，aP<0.05；与对照组对比，bP<0.05。

3 讨论

脑卒中患者存在不同程度的神经功能损伤，容易出现神经、器官、肌肉、骨骼的不协调。脑卒中恢复期出现吞咽困难的发病率可达20%～90%，吞咽困难可直接影响患者的饮食摄入和药物治疗，进而导致营养不良、电解质紊乱，同时不利于患者神经功能的恢复[10]。目前，临床西医治疗吞咽困难常缺乏特异性药物，仍以康复训练为主，通过自主吞咽训练相关肌肉来促使吞咽功能恢复，但脑卒中常伴有不同程度的神经功能损伤，单纯的康复训练无法获得满意的疗效[11]。

中医将脑卒中后吞咽困难归为“中风” “喉痹” “喑痱”等范畴，其主要病机为久病体虚，脏器功能失调，气血逆乱，痰浊内蕴，窍闭神逆，咽喉阴阳失衡，闭塞不利，发为此症[12]。本研究给予祛风除痰方，其中黄芪能健脾益气，升阳举陷，行气通络；法半夏能祛风除湿，降逆止呕，祛痰化瘀；川芎能祛风通络，活血行瘀，行气止痛；赤芍能凉血清热，镇痛化瘀；茯神能利水、安神、宁心；橘红能祛痰燥湿，散寒利气；党参能补中益气，健脾益肺；石菖蒲能通络祛痰，利窍开音；丹参能活血化瘀，行气通络；地龙能破血通络，息风化瘀；远志能开窍利气，消肿祛瘀；甘草能补中益气，调和全方。诸药合用共同发挥祛风散瘀，祛痰通络，补元气助血行，标本兼治，攻补兼施[13]。舌三针的上廉泉位于舌体下，针刺可发挥舒经理气、调理气血的功效，可促使咽喉功能恢复[14]。现代研究发现，针刺舌三针可促进相关神经纤维的兴奋性，将刺激信号传入大脑皮质的吞咽中枢神经，提高神经元兴奋性，产生神经冲动以促使吞咽功能恢复[15]。项三针是指双侧风池和风府，风池为阳维脉和足少阳胆经的交汇处，针刺可发挥平肝息风、通咽利喉、开窍醒神的作用，风府为阳维脉和督脉的交汇处，针刺能发挥疏通督脉，补髓填精的作用，可刺激舌下神经、迷走神经、舌咽神经等，改善大脑缺血缺氧状态，促进神经功能和吞咽功能的恢复[16]。本研究结果显示，治疗组的总有效率比对照高，治疗后的VFSS总评分比对照组高，SWAL-QOL评分比对照组低。结果提示，祛风除痰方联合舌项针可进一步提高脑卒中后吞咽困难的疗效，有效改善吞咽功能和生存质量。

脑卒中后吞咽困难与神经功能关系密切，多种神经介质参与病变的发生、发展。NSE是主要存在于神经细胞内的蛋白质，当神经功能损伤后，NSE可通过血—脑屏障进入血液循环，NSE的水平与神经损伤的程度成正比[17]。IGF-1能促进神经元、胶质细胞增殖，促使损伤的神经细胞修复[18]。BDNF是种神经营养因子，可增强神经细胞抗缺氧能力，保护神经功能，还能促进神经元功能恢复[19]。本研究结果发现，治疗组在治疗后的BDNF、IGF-1比对照组高，NSE比对照组低。结果提示，治疗组在治疗后的BDNF、IGF-1比对照组高，NSE比对照组低。结果提示，祛风除痰方联合舌项针有助于改善脑卒中后吞咽困难患者的神经功能，此可能是其发挥临床疗效的作用机制。

综上所述，祛风除痰方联合舌项针可提高脑卒中后吞咽困难的疗效，改善吞咽功能，可能与调节神经功能有关，具有一定的临床研究价值。