崔德花，王所荣，庄丽娟，武星君

（曲靖医学高等专科学校护理学院，云南曲靖 655000）

随着批判性思维能力的研究发展，学生批判性思维能力的培养越来越受重视，在国外，护生批判性思维能力的培养被看作是护理教育最重要的职能，是一个护士素质的标识，是提升护理质量的重要因素之一[1-2]。我国卫生部也把批判性思维能力、决策能力等定位为护理教育项目下一个五年计划的重要改革目标[3]。批判性思维能力是护生做出临床决策和解决问题的思维基础，可以反映出一个护生的职业能力，促进护生对问题的推理和思考，有助于对患者做出准确的判断和决策，提供安全正确的护理措施[4-5]。“灌输式”的传统教学法很难发展学生探索问题和解决问题的能力，难培养批判性思维。PBL教学法是1969年美国神经病学教授霍尔德·巴罗斯（Howard S·Barrows）在加拿大麦克马斯特（Mc Master）大学首创，其宗旨是以问题为基础、学生为主体的学习，让学生面对问题去寻找有效的解决方法，提高学生创新和解决问题的能力[6-7]，现已被广泛应用于医学教学中[8-9]。因此，本研究旨在探索PBL教学法在护理综合技能训练课上对护生批判性思维能力的影响，同时了解PBL教学法的实施效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取某高职院校2019年4月至6月参加实习前护理综合技能训练的2017级两个大专班共125名护生为研究对象，一个班62人设为观察组，另一个班63人设为对照组。

1.2 研究方法

采用同期对照试验，设立观察组和对照组。观察组在训练中采用传统教学法结合PBL教学法，对照组在训练中采用单纯的传统教学法。教学前对比两组护生基本情况和批判性思维能力，教学后再次对比两组护生培训前后及两组间的批判性思维能力，同时调查观察组实施PBL教学法的效果。

1.2.1 训练安排 实习前护理综合技能训练包括生命体征测量、吸氧、心肺复苏、静脉输液、导尿术、无菌技术、肌肉注射、皮内注射、鼻饲法、体温单共10项。2019年4月26日开始训练，到6月29日结束。

1.2.2 教师选择与培训 选择以往承担过护理综合技能训练，具有教学经验，了解或用过PBL教学，认真负责，学生反映好的护理教师承担训练。在训练前对教师进行培训，包括研究过程、PBL教学设计、训练流程及要求等。观察组和对照组的同一个内容由同一个教师授课。

1.2.3 PBL教学设计 PBL教学设计以典型案列为核心展开，每个训练内容设计一个经典案列，观察组护生在每次训练课上都要完成相应的案例。每个案例分为两部分，第一部分自主学习，训练前发给护生完成，第二部分训练课上集中讨论实施，进行小组汇报和教师总结归纳。

1.3 研究工具

（1）批判性思维能力测量表（CTDI-CV）[10]。CTDI-CV是彭美慈等研制的中文版量表，包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度7个维度。每个维度10个条目，共70个条目，从“非常赞同”到“非常不赞同”赋值6～1分，总分70～420分，总分≤210分表示负性批判性思维能力；211～279分表示意义不明确；≥280分表示有正性批判性思维能力；总分≥350分，表示正性批判性思维能力强。每个维度总分为l0～60分，各维度得分≤30分，表示负性批判性思维能力；31～39分为意义不明确；≥40分表示具有正性批判性思维能力；≥50分表明相应特质的批判性思维能力强。综合效度系数0.89，Cronbach’s α 值为0.90。（2）PBL效果评价量表。在查阅文献的基础上自制评价量表，该量表共有13个条目，主要评价PBL在知识应用能力、探索能力、问题解决的能力、促进团队协作等方面的效果。每个条目有5个选项，从“非常不赞同”到“非常赞同”赋值1～5分。

1.4 统计学处理

研究资料用SPSS进行统计分析，计数资料使用频数或百分比进行描述。计量资料用（）描述，采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

观察组和对照组均为全日制高考统招生，在性别、年龄、综合成绩等方面比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 训练前后两组护生批判性思维能力比较

训练前两组护生的CTDI-CV各维度得分以及总分无统计学意义（P＞0.05）。观察组CTDI-CV总分为（281.07±25.76），对照组CTDI-CV总分为（282.45±28.64），两组护生均表现为正性批判性思维能力；但在7个维度中，两组护生的寻求真相、系统化能力和批判性思维自信心得分小于40。训练后，观察组护生批判性思维能力的测评总分及各维度得分均明显高于实训前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组护生在寻找真相、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度六个维度的得分以及总分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组护生批判性思维能力的测评总分高于实训前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 训练后观察组护生对PBL教学的评价

观察组护生中，有77.42%以上对PBL持赞同态度，见表3。

表1 研究对象基本情况（）Tab.1 The basic information of the research subjects（）

表1 研究对象基本情况（）Tab.1 The basic information of the research subjects（）

表2 实训前后两组护生CTDI-CV得分情况比较 ［（），分］Tab 2 Comparisons of CTDI-CV scores of the two groups before and after training ［（），scores］

表2 实训前后两组护生CTDI-CV得分情况比较 ［（），分］Tab 2 Comparisons of CTDI-CV scores of the two groups before and after training ［（），scores］

观察组实训前后比较，*P ＜0.05；对照组与观察组实训后比较，#P ＜0.05。

表3 观察组护生对PBL教学的效果评价（n=62）Tab.3 Evaluation of the experimental group about PBL teaching method（n=62）

3 讨论

3.1 训练前两组护生批判性思维能力得分分析

研究结果显示，观察组62名护生的平均年龄为（21.55±0.87）岁，其中男4名，女58名，女性占93.55%，对照组65名护生的平均年龄为（21.68±0.77），其中男5名，女58名，女性占89.23%，这跟现实中临床环境一致，自古以来护理职业就是以女性为主，一方面和传统观念有关，另一方面可能和护理人员的工作性质和待遇有关。观察组和对照组在校的综合平均成绩分别为（78.76±6.05）和（76.75±5.98），差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

训练前观察组62名护生CTDI-CV总分为（281.07±25.76），对照组65名护生CTDI-CV总分为（282.45±28.64），两组总得分和各维度，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组护生总分均大于280分，这和周丽荣[11]、叶岚岚[12]、王小丽等[13]调查的三年制高职护生CTDI-CV总分一致。观察组和对照组在开放思想、分析能力、求知欲、认知成熟度4个维度得分≥40分，表现为正性批判性思维能力，这有助于护生学习临床技能、开始临床实习、更好的适应临床环境、接受新知识和观念，对患者做出准确判断和处理。但是低于符丽燕[14]等调查的综合性医院临床护士CTDI-CV总分（293.01±30.27）。在校护生的批判性思维能力低于临床护士的批判性思维能力，说明面对真实患者不断实践能够促使护生批判性思维能力的发展，因此，在综合技能训练中，老师要创造临床真实环境，让护生身临其境，感受真实情况，并给予护生正确的引导，利用积极有效的方法，培养护生的批判性思维能力，如PBL教学法就能提供这样的教学环境。

但两组在寻求真相、系统化能力和自信心维度得分＜40分，可能原因有：（1）传统教学法强调老师为中心，护生是被动接受知识，很少有思考的空间，限制了思维发展。（2）填鸭式的教学不能激发护生的学习兴趣，导致护生缺乏探索精神，不会主动思考或懒得思考，思维局限，不够灵活。研究表明传统教育模式在很多方面限制了我国医学生批判性思维能力的培养[15]。

临床实习是护理教育重要环节之一，护生要把学到的理论知识与临床实践相结合、培养独立工作能力，也是护生转变思维，从模拟情景进入实际，接纳临床，转变为护士角色的重要时期，因此，要充分发挥实习前护理综合技能训练的桥梁作用，让护生熟悉和掌握临床常见操作，提高其寻求真相和批判性思维自信心。

3.2 训练后两组护生批判性思维能力得分分析

训练后，观察组护生寻求真相维度得分提高到（42.57±3.68）；开放思想维度得分提高到（43.01±4.21）；分析能力维度得分提高到（45.46±3.45）；系统化能力维度得分提高到（42.01±4.48）；批判性思维自信心维度得分提高到（44.02±4.38）；求知欲维度得分提高到（45.12±4.89）；认知成熟度维度得分提高到（45.54±3.52）；批判性思维能力总分提高到（307.73±16.84），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

训练后观察组62名护生CTDI-CV总分为（307.73±16.84），对照组65名护生CTDI-CV总分为（291.01±25.23），其中寻求真相维度得分观察组和对照组分别是（42.57±3.68）和（38.89±5.48）；分析能力维度得分观察组和对照组分别是（45.46±3.45）和（42.01±4.85）；系统化能力维度得分观察组和对照组分别是（42.01±4.48）和（39.15±5.60）；批判性思维自信心维度得分观察组和对照组分别是（44.02±4.38）和（42.52±5.36）；求知欲维度得分观察组和对照组分别是（45.12±4.89）和（43.59±4.72）；认知成熟度维度得分观察组和对照组分别是（45.54±3.52）和（42.32±4.79），差异均有统计学意义（P＜0.05）。训练后对照组批判性思维能力总分提高到（291.01±25.23），差异有统计学意义（P＜0.05），各维度提升差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

本研究结果表明，训练后观察组和对照组批判性思维能力总分明显提高了，观察组批判性思维能力总得分及各维度得分明显高于对照组，说明PBL教学法或传统教学法均能提高护生批判性思维能力，只是程度不一样。原因一可能是护生马上要进入临床进行实习，激动与焦虑并存，实习表现又会影响到带教老师对自己的评价及以后找工作，所以护生对实习前护理综合技能训练比较在意，认真练习以期能掌握各种操作，在实习中更好的表现；原因二可能是训练时护生同时在学内、外、妇、儿等各种护理专业课，而且已接近尾声，这些学科的内容相互联系贯通，基本都是用传统教学法，有利于护生对知识的学习和掌握，护生对各种专业知识都有了一定的了解和熟悉，思维容易扩展；原因三可能是PBL教学法中护生带着问题去探索和学习，激发了学习兴趣和主动性，可以促进多学科知识的融合，完成问题后能获得满足感和成就感，讨论中还激发了扩散性思维和表达协作能力等，这过程有利于提高其批判性思维能力。研究表明，传统教学的学生在工作3～5 a后具备的能力只相当于PBL教学的学生在工作后第一年所具备的能力[16]。

3.3 PBL教学法的效果分析

本研究中，77.42%以上护生对PBL持赞同态度。PBL教学是以护生为中心，以问题为导向，引导护生获取最终的答案。在整个过程中，护生要运用自己和团队所具备的知识和能力去解决问题，这样可以激发护生的学生兴趣和竞争意识，调动学习积极性，激发求知欲。在查阅资料、分析总结资料、小组讨论以及汇报中，都培养了每个护生查阅分析资料能力、协作能力、表达能力、临床思维能力、决策能力等，促进他们更深刻理解和掌握相关的知识和技能，也进一步培养了发散性思维，这些都促进了批判性思维能力的发展。研究也指出，PBL教学法注重培养学生自主学习、团队协作、发散性思维、查阅资料等能力，已被广泛应用于多学科中[17]。

因此，把PBL教学法应用到实习前护理综合技能训练中是较好的教学尝试，可以提高护生临床思维能力和决策能力，培养护生发现问题和解决问题的能力，从而提高他们批判性思维能力，为进入临床实习做好准备，以便顺利完成实习进入护士角色，更好的为广大患者提供优质护理服务[18]，减轻患者焦虑、抑郁等问题，促进其康复。