周 灵，左瑞玲，马 莉，杨艳阳，胡雪姣，谢 琳

（1）昆明医科大学第三附属医院／云南省肿瘤医院消化肿瘤内科，云南昆明 650118；2）昆明医科大学第四附属医院急诊医学科，云南昆明 650021；3）昆明医科大学第三附属医院／云南省肿瘤医院血液科，云南昆明 650118）

癌症是威胁生命的“头号杀手”[1]，目前化疗的运用明显提高了癌症患者的长期生存率，是治疗癌症重要的方法[2]。但化疗药物的高毒性常常引发患者治疗的副作用[3-5]，尽管进行了一系列预防控制措施，仍不能避免恶心呕吐的发生，恶心呕吐的发生不仅与高致吐方案对胃肠道的刺激相关，也与肿瘤给患者带来的消极情绪密切相关[6]。

随着医学心理学深入临床，相关文献报道证明心理因素对患者的生活质量及治疗疗效起着重要的作用[7]。肺癌患者容易受到多方面的影响导致心理障碍，临床上发现[8]，化疗前越焦虑的患者，化疗后的恶心呕吐越严重，但并没有相关数据证实化疗前焦虑对化疗后的恶心呕吐的具体影响。随着现代医学的快速发展，人们对心理问题更加重视，本文旨在探究癌症患者化疗前焦虑与化疗后恶心呕吐的相关性研究，为临床开展干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年12月至2017年5月在云南省肿瘤医院使用高致吐化疗方案的94例恶性肿瘤患者。纳入标准[9]：（1）经病理诊断为恶性肿瘤；（2）无化疗禁忌症，在云南省肿瘤医院进行首次化疗的患者；（3）具有一定的语言表达能力，可以配合并评价与本研究涉及到的相关内容。排除标准：（1）有严重胃肠道疾病者；（2）有精神类疾病者。所有患者均签署知情同意书。

本研究中54例（57.5%）为男性，61例（64.9%）年龄≥60岁，74例（78.7%）民族为汉族，61例（64.9%）为城镇户口，66例（70.2%）BMI ＜24，65例（69.1%）未进行手术，见表1。

表1 研究对象的社会人口学特征和疾病相关资料（n=94）Tab.1 Socio-demographic characteristics and disease related data（n=94）

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 对患者的一般资料进行调查。

1.2.2 美国国立癌症研究所常见毒性分级标准（NCI-CTC V4.0）[10]所有患者于化疗前1 d、化疗后1 d、化疗后一周均用美国国立癌症研究所常见毒性分级标准（NCI-CTC V4.0）进行恶心、呕吐评分。

1.2.3 焦虑自测量表（SAS）[11]SAS共20个项目，按照症状轻重程度采用设立1～4分的4级分法，得分越高代表焦虑症状越重：焦虑总分低于50分者评估为无焦虑；50～60者为轻度焦虑，61～70者是中度焦虑，70以上者是重度焦虑。

1.2.4 检验学指标 每个患者入院时抽取静脉血，进行血常规、肝肾功能、凝血机制、电解质、血糖、及免疫细胞检测。

1.3 调查方法

由专人负责调查问卷，问卷由患者独立完成，本次共发放问卷94份，有效回收94份，回收有效率为100%。

1.4 统计学处理

使用SPSS统计软件进行Spearman相关分析，相关系数用r表示。采Kolmogorov-Smirnov检验结合直方图对计量资料进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用两独立样本的t检验，非正态分布的计量资料采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示，比较采用Mmann-Whitney U秩和检验。计数资料以构成比表示，采用χ2检验或Fisher’s精确概率法。多因素分析采用Logistic回归，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象化疗前各焦虑程度对化疗后恶心、呕吐的影响

本研究纳入94例患者中，化疗前无焦虑者31例，无焦虑伴有化疗后恶心者23例（74.2%）、呕吐者14例（45.2%）；化疗前轻度焦虑者30例，轻度焦虑伴有化疗后恶心者27例（90.0%）、呕吐者22例（73.3%）；化疗前中度焦虑者25例，中度焦虑伴有化疗后恶心者21例（84.0%）、呕吐者20例（80.0%）；化疗前重度焦虑者8例，重度焦虑伴有化疗后恶心者6例（75.0%）、呕吐者5例（62.5%），见图1。

将各焦虑程度与恶心、呕吐评分行相关性分析，结果提示化疗前无焦虑患者SAS与恶心程度呈弱正相关；化疗前轻度焦虑患者SAS与恶心、呕吐程度均成低度正相关；化疗前中度焦虑患者SAS与恶心、呕吐程度均成中度正相关；化疗前重度焦虑患者SAS与恶心程度成中度正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。而化疗前无焦虑患者SAS与化疗后呕吐程度不成相关性，化疗前重度焦虑患者SAS与化疗后呕吐程度不成相关性，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

图1 化疗前各焦虑程度患者化疗后恶心、呕吐的情况Fig.1 Nausea and vomiting after chemotherapy in patients with different anxiety levels prechemotherapy

表2 化疗前各焦虑程度与化疗后恶心、呕吐的相关性（n=94）Tab.2 Correlation analysis between the anxiety level before therapy and nausea &vomiting after chemotherapy（n=94）

2.2 研究对象化疗前1 d焦虑评分的危险因素

本研究结果发现化疗前焦虑组白蛋白、血钠明显低于化疗前无焦虑组（P＜0.05）；化疗前焦虑组白介素-2（IL-2）明显高于化疗前无焦虑组（P＜0.05），见表3。将上述统计学有意义的指标（白蛋白、血钠、IL-2）及临床中提示可能有意义的指标（性别、年龄、是否手术）纳入多因素分析，结果提示低白蛋白（OR=3.702，95% CI:1.406-9.746；P=0.008）、低 钠（OR=4.604，95% CI:1.349-15.710；P=0.014）是化疗前一天焦虑的独立危险因素，见表4。

表3 化疗前焦虑的危险因素分析（n=94）Tab.3 Risk factors for anxiety before chemotherapy（n=94）

表4 化疗前焦虑的多因素（n=94）Tab.4 Multivariate analysis of anxiety before chemotherapy（n=94）

2.3 研究对象化疗后1 d恶心评分的危险因素

本研究结果发现化疗后恶心组白血糖明显低于化疗前无恶心组（P＜0.05）；化疗前恶心组尿酸、血钙明显高于化疗前无恶心组（P＜0.05），见表5。将上述统计学有意义的指标（尿酸、血钙、血糖）及临床中提示可能有意义的指标（性别、年龄、是否手术）纳入多因素分析，结果提示高尿酸（OR=5.006，95%CI:1.684～14.882；P=0.003）、低糖（OR=2.727，95% CI:6.879～1.840；P=0.004）是化疗后1 d恶心的独立危险因素，见表6。

2.4 研究对象化疗后1 d呕吐评分的危险因素

本研究结果发现化疗后呕吐组凝血酶原时间明显低于化疗前无呕吐组（P＜0.05）；化疗前呕吐组年龄、血钙明显高于化疗前无呕吐组（P＜0.05），见表7。将上述统计学有意义的指标（凝血酶原时间、年龄、血钙）及临床中提示可能有意义的指标（性别、是否手术）纳入多因素分析，结果提示高钙（OR=6.138，95% CI:1.803～10.899；P=0.003）是化疗后1 d呕吐的独立危险因素，见表8。

表5 化疗后恶心的危险因素（n=94）Tab.5 Risk factors for nausea after chemotherapy（n=94）

表6 化疗后恶心的多因素(n=94)Tab.6 Multivariate analysis of nausea after chemotherapy(n=94)

3 讨论

化疗是癌症主要的治疗手段，但由于化疗药物的高毒性，化疗副作用使患者身体及心理承受了沉重的负担，虽然化疗一定程度抑制了肿瘤的进展，延长了患者的生存时间，但却给患者造成了极大的副作用[12]。这些副作用可能是由药物的药效学引起的，也可能是由于患者消极的情绪或对治疗的恐惧引起，未达到预期的治疗效果或既往不好的治疗体验都可能加重化疗副作用。

在2014年的一项研究中报道，“经常疲倦”、“心情低落、焦虑”等心理障碍是化疗给患者带来的最大心理副作用[13]。消化道反应如恶心、呕吐则是抗肿瘤治疗最大的副作用[14-15]。有研究表明，消极的心理暗示会抑制体内重要的免疫细胞，导致机体免疫-防御机制紊乱，而机体内环境的紊乱则导致了更为严重的胃肠道反应，造成恶性循环[13]，本研究结果提示化疗前无焦虑患者SAS与恶心程度呈弱正相关；化疗前轻度焦虑患者SAS与恶心、呕吐程度均成低度正相关；化疗前中度焦虑患者SAS与恶心、呕吐程度均成中度正相关相关；化疗前重度焦虑患者SAS与恶心程度成中度正相关，差异有统计学意义（P＜0.05），因此，焦虑评分越高，恶心、呕吐程度越重，且随着焦虑程度的增加，其与恶心、呕吐的相关指数r越高，因此控制患者化疗前焦虑状况并且对其进行程度分级，积极的对焦虑程度高的患者进行化疗前心理或药物干预，对降低化疗后恶心、呕吐程度可能起着至关重要的作用[16]。

表7 化疗后呕吐的危险因素(n=94)Tab.7 Risk factors for vomiting after chemotherapy(n=94)

表8 化疗后呕吐的多因素(n=94）Tab.8 Multivariate analysis of vomiting after chemotherapy(n=94）

本研究将患者入院时的一般情况指标如：年龄、身高、体重等与检验学指标如:血常规、肝肾功能、凝血机制、免疫指标等与化疗前一天焦虑程度行多因素分析，结果提示低蛋白，低钠是化疗前一天焦虑的独立危险因素（P＜0.05）。白蛋白是人体内一种重要的营养物质，白蛋白能与体内许多难溶性的小分子有机物和无机离子可逆地结合形成易溶性的复合物，成为这些物质在血液循环中的运输形式，其在维持机体营养与渗透压起着重要的作用[17]。当出现低蛋白血症时，机体营养供给减少，同时物质运输载体也减少，导致机体重要脏器如脑等供给不足，引发一系列严重神经-精神障碍，同时加重甚至导致焦虑的发生，而本研究结果也证实了总蛋白越低患者焦虑程度越重，因此对低蛋白血症患者积极补充总蛋白以维持机体正常营养供给及新陈代谢有着至关重要的作用[18]。电解质对于机体正常维持内环的稳定也毋庸置疑，有研究在小鼠实验中发现低钠血症可导致小鼠发生焦虑情绪，本研究结果则提示血钠程度越低，患者焦虑程度越高，这可能与低钠时神经兴奋性改变密切相关，但其机体机制还需进一步深究，这一结果仍提示监测患者化疗前电解质的变化对于避免出现化疗后心理障碍有着重要意义[19-20]。促炎细胞因子是血管内皮细胞合成和释放的可以激活炎症反应的一类细胞因子，其中有报道提示白细胞介素在神经-精神疾病中异常表达，并且其异常表达可通过影响神经递质的生成和释放，调节血脑屏障的通透性，从而导致机体情绪的变化[21-23]。本研究多因素分析结果提示焦虑患者与无焦虑患者白介素-2差异无统计学意义（P＞0.05），白介素-2对焦虑的影响还需要进一步探究。

本研究共纳入94例化疗患者，将患者化疗后恶心、呕吐程度与各指标行多因素分析发现，尿酸、低糖是化疗后一天恶心的独立危险因素（P＜0.05）；高钙是化疗后一天呕吐的独立危险因素（P＜0.05）。尿酸是评估肾脏功能的重要指标，因此对化疗患者积极评估尿酸水平不仅对于监测化疗期间肾功能有重要意义，同时也可降低化疗引起的消化道副作用[24-25]。电解质通常是反应机体内环境平衡的重要指标，其中血钙浓度的异常可引起机体各种临床症状。一方面，血钙过高可刺激胃酸分泌引起胃部黏膜受损，导致一系列胃部疾病的发生，另一方面，血钙升高可出现神经兴奋系统降低，从而导致厌食、恶心、呕吐、便秘等消化道症状的发生。这与本研究结果一致，本研究结果提示高钙是化疗后一天呕吐的独立危险因素，因此，对化疗前患者密切监测电解质尤其是血钙的程度对于降低化疗期后消化道副作用有着重要意义[26]。血中的葡萄糖称为血糖，葡萄糖是人体的重要组成成分，也是能量的重要来源。正常人体每天需要足够的葡萄糖来提供能量，为各种组织、脏器的正常运作提供动力。所以血糖必须保持一定的水平才能维持体内各器官和组织的需要。正常人血糖的产生和利用处于动态平衡的状态，维持在一个相对稳定的水平，当血糖降低到不足以维持机体正常新陈代谢时，在大脑的指令下交感神经等便会释放肾上腺素、去甲肾上腺素等激素以提升血糖，而此类激素的释放则会引起机体产生恶心、乏力、冷汗等一系列症状[27]，本研究结果也提示低糖是化疗后一天恶心的独立危险因素，其恶心程度越重，因此化疗期间积极维持血糖的稳定可给予患者足够的营养支持以减轻胃肠道等副作用的发生。

综上所述，作为癌症最主要的治疗手段，化疗在杀灭癌细胞，防止复发转移等方面作出巨大贡献，但在治疗同时其带来的胃肠道及心理副作用也不容忽略，本研究发现，化疗前的焦虑情绪导致化疗后恶心、呕吐程度加重，笔者应尽早做好化疗前焦虑程度的评估和筛查，积极缓解化疗前焦虑，可减轻化疗期间恶心、呕吐等副作用的发生，在延长患者生存期的同时提高患者生活质量。