陈永兴 熊国平 张卓成 谢巍巍

【摘要】 目的：对比鼻内镜手术与鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果。方法：选取2014年1月-2019年1月本院收治的68例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。观察组给予鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗，对照组给予鼻内镜手术治疗。比较两组临床疗效、临床指标、复发率及并发症发生情况。结果：观察组治疗总有效率明显高于对照组（P<0.05）。观察组手术时间、住院时间及术中出血量均明显少于对照组（P<0.05）。两组术后1个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后6个月复发率低于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：与单纯鼻内镜手术相比，鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤可明显提高临床效果，缩短手术时间、减少术中出血量，降低复发率和并发症发生率，促进患者恢复，值得临床推广。

【关键词】 鼻内镜 泪前隐窝入路 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

[Abstract] Objective： To compare the effects of nasalendoscopic surgery and endoscopic anterior lacrimal sinus surgery for the treatment of inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus. Method： A total of 68 patients with inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus admitted to our hospital from January 2014 to January 2019 were selected. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 34 cases each. The observation group was treated with endoscopic anterior lacrimal sinus surgery， and the control group was treated with endoscopic surgery. The clinical efficacy， clinical indicators， recurrence rate and complications of the two groups were compared. Result： The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The operation time， hospital stay and intraoperative blood loss in the observation group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate at 1 month after surgery between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate at 6 months after surgery in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The complication rate in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compare with simple endoscopic surgery， endoscopic anterior lacrimal sinus surgery for the treatment of inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus can significantly improve the clinical effect， shorten the operation time， reduce intraoperative blood loss， reduce recurrence rate and complication rate， and promote the recovery of patients， which is worthy of clinical promotion.[Key words] Nasal endoscopy Anterior lacrimal sinus Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinusFirst-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

鼻腔鼻竇内翻性乳头状瘤（NIP）是耳鼻咽喉科临床上常见的良性肿瘤，好发于鼻腔外侧壁、筛窦、上颌窦，具有反复发作、局部易侵袭、恶变率高等特点，占鼻部肿瘤的4%左右[1-2]。目前手术治疗是NIP的主要治疗手段，鼻侧切开鼻外入路切除肿瘤是经典术式，疗效确切，但患者术后面部瘢痕较大，影响美观，且对患者造成较大的损伤[3]。近年来随着鼻内镜技术的不断发展，其在NIP的手术治疗中得到广泛应用，但是术中存在切除死角，残留的病变组织极易复发，影响临床疗效[4]。有学者提出鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗NIP效果更加显著，安全性更高[5-6]。本文旨在对比鼻内镜手术与鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗NIP的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2019年1月本院收治的68例NIP患者。纳入标准：经临床专科检查、鼻内窥镜检查、CT/MRI均确诊为NIP，且肿瘤侵及上颌窦，临床表现为鼻塞、流涕、鼻出血等症状，未恶变。排除标准：合并严重心肝肾功能不全、电解质紊乱、恶性肿瘤及精神障碍者。按随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予鼻内镜手术治疗。采用全身静脉麻醉，同时进行鼻腔局部浸润麻醉，对于局限于上頜窦口周围的肿瘤，切除钩突，鼻内镜下确定肿瘤的根部，双极电凝灼烧肿瘤根蒂，取出肿瘤。对于位于上颌窦内的肿瘤，在鼻内镜下用下鼻道开窗或柯-陆术式清除上颌窦病变，并根据病变情况切除上颌窦内侧壁;对上颌窦外的鼻腔鼻窦病变，首先彻底清除中鼻道、鼻腔的肿瘤，再将上颌窦口扩大，切除周围肿瘤，同时开放肿瘤侵入的鼻窦，并将正常的气房开放，保证足够安全距离，注意保护好颅底、眼眶内壁及视神经管，肿瘤充分暴露后将肿瘤和周围黏膜、骨质一并清除。观察组给予鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗，麻醉方式与对照组一致，在下鼻甲前缘鼻腔外侧壁从上而下做弧形切口，向后分离切口黏骨膜后暴露下鼻甲前端，骨凿去除下鼻甲前端，下鼻甲附着缘上方分离黏骨膜至上颌窦自然口，下方分离黏骨膜至鼻泪管开口部位周围，利用电钻将上颌窦内壁骨质磨除，开放骨性鼻泪管，将鼻泪管下端游离，形成膜性鼻泪管下鼻甲瓣并内移至上颌窦窦腔充分暴露。内镜下将上颌窦肿瘤组织切除，并根据肿瘤情况将根部骨质去除或磨除，待上颌窦外鼻腔鼻窦病变处理完成后复位膜性鼻泪管下鼻甲瓣，间断缝合切口，切割器在下鼻道外侧壁黏膜开窗，便于术后随访观察。术后鼻腔常规填塞。术后处理：抗生素积极抗感染治疗，常规换药和清洗鼻腔，按医嘱定期复诊。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组临床疗效。治愈：临床症状基本消失，窦口开放良好，肿瘤完全切除，鼻内黏膜上皮化而且没有发现存在脓性分泌物;好转：临床症状好转，窦腔内黏膜存在轻微水肿，肉芽组织增生，存在少量脓性分泌物;无效：临床症状无改善甚至恶化，窦腔粘连并伴有脓性分泌物流出。总有效=治愈+好转。（2）比较两组临床指标，包括手术时间、术中出血量及住院时间。（3）比较两组术后1、6个月复发率。（4）比较两组并发症发生情况，包括溢泪、术后麻木、黏膜萎缩、鼻腔堵塞。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男18例，女16例;年龄37～61岁，平均（46.89±8.11）岁;Krouse分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级20例;病变部位：左侧病变20例，右侧病变14例。对照组男19例，女15例;年龄35～64岁，平均（46.76±8.15）岁，Krouse分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级21例;病变部位：左侧病变21例，右侧病变13例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组临床指标比较 观察组手术时间、住院时间及术中出血量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后复发情况比较 两组术后1个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后6个月复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.467，P=0.011），见表4。

3 讨论

NIP是临床上耳鼻喉科常见的良性肿瘤，虽然为良性肿瘤但是极易恶变、转移、浸润，与其他部位良性肿瘤有着本质区别。流行病学研究发现：鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的发病率在2%左右，男性发病率高于女性，50岁以上中老年人群高发[7]。目前临床上对于NIP的发病机制尚未完全清楚，一般认为NIP主要病因为人乳头状瘤病毒（HPV），并且与遗传因素、环境因素、自身免疫力密切相关[8]。也有研究认为NIP的发病与机体炎症反应、病毒感染、上皮生化密切相关[9]。故认为多种因素、多阶段共同导致NIP的发生。

临床上治疗NIP的经典手术方法是鼻侧切开术，虽然疗效确切，但是严重破坏鼻腔内的正常结构，术后极易引起各类并发症，面部遗留的瘢痕较大，影响患者面容的美观，限制了其在临床上的应用[10]。鼻内镜技术始于20世纪80年代，目前随着技术的不断发展，其已取代传统鼻侧切开术在临床上推广应用，并且鼻内镜手术治疗NIP可提高临床效果，减轻鼻腔的损伤，促进患者术后的恢复[11-12]。但临床实践研究发现，鼻内镜手术治疗NIP，术后复发率高，患者反复发作，极易癌变，对患者生命健康造成严重的影响[13]。本研究显示：单纯鼻内镜手术治疗的患者术后6个月复发率达26.47%，鼻内镜上颌窦手术存在切除视野死角，尤其是肿瘤累及上颌窦前壁及广泛上颌窦窦腔时，予鼻内镜手术治疗时则视野较差，难以清除该部位的肿瘤组织，直接导致术后复发率的增加[14]，影响了手术治疗效果。

鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗NIP不仅消除了手术视野死角，同时还能够较好的保存鼻泪管、鼻甲等正常的解剖结构，减轻了手术对患者的创伤[15-16]。在手术过程中能够依据病变范围、程度充分显露术野，尤其适合累及上颌窦前壁、前内下壁等良性肿瘤，对NIP复发患者同样可采用，该术式能最大程度保留了窦腔鼻窦的结构和黏膜，有利于术后的恢复[17-19]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组（P<0.05）;观察组手术时间、住院时间及术中出血量均明显少于对照组（P<0.05）;观察组术后6个月复发率及并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。这主要是因为鼻内镜下泪前隐窝入路手术视野清晰，可以彻底清除病变组织，同时不损伤正常黏膜和解剖结构。且该术式无需在面部切口，避免术后面部瘢痕的形成，视野清晰，可以准确地区分正常黏膜、肿瘤，尤其是肿瘤的起源、范围，可彻底切除肿瘤，降低复发率[20]。

综上所述，鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗NIP可明显提高临床效果，缩短手术时间、减少术中出血量，降低复发率和并发症发生率，促进患者恢复，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文编辑：田婧）