林广城 夏成静 谭燕清 池瑞招 李贵芹

【摘要】 目的：探討孕早期颈项透明层（NT）结合孕中期血清三联指标对双胎妊娠唐氏综合征（DS）筛查的应用效果。方法：选取2017年7月-2019年6月于深圳市龙岗区第七人民医院、深圳市光明新区人民医院及中山大学第八附属医院产前诊断科进行围产保健的双胎妊娠孕妇422例，均于妊娠11～13+6周行胎儿NT超声检测，并于妊娠14～19周测定血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotro，β-hCG）和游离雌三醇（uncojugated estriol，uE3）浓度。以染色体分析及随访结果作为金标准，分析NT、血清三联指标（AFP+β-hCG+uE3）及两者联合检测的DS筛查价值。结果：有25例确诊为DS。血清三联指标DS筛查阳性率为7.82%（33/422）;NT超声DS筛查阳性率为5.69%（24/422）;联合检测DS筛查阳性率为9.95%（42/422）。均联合检测的灵敏度（96.00%）均高于血清三联指标（52.00%）与NT超声（60.00%），而漏诊率（4.00%）低于血清三联指标（48.00%）与NT超声（40.00%），差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：孕早期NT联合孕中期血清三联指标检测可保证特异度，显著提高灵敏度、降低漏诊率，对DS筛查具有临床意义。

【关键词】 颈项透明层 血清三联指标 双胎妊娠 唐氏综合征

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of early pregnancy nuchal translucency （NT） combined with serum triple index in the second trimester on twin pregnancy Downs syndrome （DS） screening. Method： From July 2017 to June 2019， 422 twin pregnancy women received perinatal care in the prenatal diagnosis department of the Shenzhen Longgang District Seventh Peoples Hospital， Shenzhen Guangming New District Peoples Hospital and Sun Yat-sen University Eighth Affiliated Hospital were selected. All of them received NT ultrasound detection at 11-13+6 weeks of gestation. And serum alpha fetoprotein （AFP）， β-human chorionic gonadotro （β-hCG） and uncojugated estriol （uE3） were measured at 14 to 19 weeks of gestation. The results of chromosome analysis and follow-up were used as the gold standard to analyze the DS screening value of NT， serum triple index （AFP + β-hCG + uE3） and the combination of both. Result： There were 25 confirmed cases of DS. The DS screening positive rate of serum triple index was 7.82% （33/422）. The DS screening positive rate of NT ultrasound was 5.69% （24/422）. The DS screening positive rate of combined detection was 9.95% （42/422）. The sensitivity of combined detection （96.00%） were higher than those of serum triple index （52.00%） and NT ultrasound （60.00%）， while the rate of missed diagnosis （4.00%） were lower than those of serum triple index （48.00%） and NT ultrasound （40.00%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： NT in early pregnancy combined with serum triple index in the second trimester detection can ensure specificity， significantly improve sensitivity， and reduce the rate of missed diagnosis， which has clinical significance for DS screening.[Key words] Nuchal translucency Serum triple index Twin pregnancy Downs syndromeFirst-authors address： Seventh Peoples Hospital of Longgang District in Shenzhen， Shenzhen 518114， China

唐氏综合征（Downs syndrome，DS）即21-三体综合征是人类最常见的染色体异常引起的疾病，临床表现以中到重度智力及体格发育障碍为主，由于缺乏有效的治疗手段，患儿的出生将给家庭及社会带来沉重的精神和经济负担，因此产前诊断DS并及时终止妊娠，降低此类患儿的出生，对于减轻家庭社会负担，提高人口素质有重要意义[1-2]。据统计，双胎妊娠孕妇怀有DS胎儿的概率远高于单胎妊娠孕妇，而随着我国生育政策的放宽和辅助生殖技术的发展，双胎妊娠率逐年升高[3]。然而，对于双胎妊娠孕妇胎儿DS的筛查仍是目前国内外DS产前筛查的一个盲区[4]。目前，孕早期胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）超声测量、孕中期血清学指标筛查等均是排查双胎DS的常用方法，但靈敏性、特异性均不如单胎妊娠筛查效果[5]。因此，本研究拟利用孕早期胎儿NT超声检查结合孕中期血清三联标记组合方案（AFP+β-hCG+uE3）对422例双胎妊娠孕妇进行唐氏筛查，旨在建立一种实用性强，具有高检出率，低假阳性率的筛查模式并评估其临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月-2019年6月于深圳市龙岗区第七人民医院和深圳市光明新区人民医院及中山大学第八附属医院产前诊断科进行围产保健的双胎孕妇422例，年龄20～42岁，平均（32.15±2.65）岁，其中包括单绒毛膜双羊膜囊116例和双绒毛膜双羊膜囊306例。纳入标准：双胎妊娠;接受妊娠11～13+6周行胎儿颈项透明层超声检测;接受妊娠14～19周行孕中期血清学三联指标筛查。排除标准：不同意进行本研究。所有孕妇及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）NT超声检查。所有双胎孕妇于妊娠11～13+6周行胎儿颈项透明层超声检测，孕妇平躺于检查床，使胎儿处于自然仰卧位，选取超声诊断仪（GE E8）的容积凸阵探头（频率5～9 MHz），经腹探查宫内胎儿情况，定位至胎儿颈项透明层后将局部图像进行放大;判断胎儿颈项透明层两侧边缘是否清晰，两侧边缘若清晰显示，测量胎儿颈项透明层成功，若两侧边缘显示较为模糊，则胎儿颈项透明层测量不成功。明确标准测量平面，即正中矢状切面，包括了胎儿鼻尖、鼻骨、前额、下颌等特征性解剖标志;放大胎儿上胸和头部影像，调整测量测距约为0.1 mm;透明层位于胎儿颈椎至皮肤上软组织之间区域，测量范围从胎儿皮肤层内缘至外缘，测量三次后取平均值。需注意孕期胎儿羊膜和皮肤在图像上呈现薄膜强光表现，根据羊膜不随胎动而移动的特点进行区别;辨别胎儿颈部脐带和脑脊膜，避免误测。所有孕妇的NT测量范围均由两名专业超声科医生同时确定后由专人进行测量。

（2）血清三联标志物检测。于妊娠14～19周取空腹静脉血，采用时间分辨荧光免疫分析（TRFIA）技术测定血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotro，β-hCG）和游离雌三醇（uncojugated estriol，uE3）浓度。采用PelKin Elmer公司内置数据库，将测得的指标浓度转化为中位数倍数（MoM），根据孕妇的预产年龄、体重、三联指标MoM值，经LifeCycle 4.0版软件评估计算出胎儿罹患DS的风险率。切割值（cutoff）为1︰380，≥1︰380为DS高风险孕妇。（3）羊水穿刺检查。当孕妇符合下列条件之一时，建议孕妇进行羊水穿刺染色体检查：①产妇有不良分娩史，如早产、产程延长、难产、胎儿在分娩过程中死亡，或产后数日内死亡;②血清学筛查大于1︰380;③超声检测NT存在异常;④产妇年龄≥35岁。所有NT筛查阳性或血清学三联指标筛查阳性的孕妇，后期在超声指导下进行羊水穿刺染色体分析或者跟踪随访。

1.3 诊断标准 唐氏综合征染色体分析阳性诊断标准：第21号染色体数量增多1条，细胞染色体总数为47条，包括以下核型：（1）标准型：47，XX（XY），+21;（2）嵌合型：46，XX（XY）/47，XX（XY），+21;（3）易位型：有D/G易位和G/G易位，其中常见的为D/G易位，如46，XX（XY），-14，+t（14q21q）[6]。NT超声检查阳性诊断标准：NT>3 mm。血清三联指标阳性诊断标准：切割值≥1︰380。联合检测诊断标准：阳性为NT>3 mm和/或血清三联指标筛查高危（≥1︰380）;阴性为NT≤3 mm且血清三联指标筛查为阴性（<1︰380）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以染色体分析及随访结果为金标准，三种方法筛查DS的灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值、误诊率、漏诊率、诊断符合率以及正确指数，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 共有25例确诊为DS，24例为NT超声或血清三联指标筛查发现并经羊水穿刺或新生儿血染色体核型分析确诊，另外1例为筛查阴性而孕中期发生流产，对流产胎儿进行染色体分析确诊为DS。其余397例双胎孕妇最终顺利分娩，产后随访新生儿未见异常。见表1。

2.2 血清三联指标筛查结果 筛查阳性率为7.82%（33/422），有13例经羊水或产后新生儿血染色体核型分析确诊为DS，见表2。

2.3 NT超声筛查结果 筛查阳性率为5.69%（24/422），24例高风险孕妇中，有15例经羊水或产后新生儿血染色体核型分析确诊为DS，见表3。

2.4 NT联合血清学三联指标筛查结果 筛查阳性率为9.95%（42/422），有24例经羊水或产后新生儿血染色体核型分析证实为DS，见表4。

2.5 三种筛查方法筛查DS情况比较 三种筛查方法特异度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;联合检测灵敏度均高于血清三联指标及NT超声检测，而漏诊率均低于血清学三联指标及NT超声检测，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

产前筛查是通过简便、经济和较小创伤的检测方法，如检测孕妇血清中的一系列生化标志物或通过超声检查从孕妇群体中筛查出唐氏综合征的高危孕妇，然后再对高危孕妇进行产前诊断，可避免90%以上的有创风险[7]。NT是产前筛查超声检查的常用方法，指测量胎儿颈后皮下组织液内液体积聚的厚度;其通常与罹患21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征等风险成正相关，同时可排除胎儿大的结构畸形如先天性心脏结构畸形、骨骼系统畸形、膈疝等，具有很重要的孕早期排畸作用，也是早期唐氏筛查的诊断依据之一[8]。孕中期进行产前筛查孕妇血清标志物是无创伤性产前诊断最常用的方法之一，其中血清三联指标包括AF、β-hCG和uE3[9]。而羊水细胞染色体核型分析方法虽然是DS的产前診断的金标准，但作为有创性检查手段，有一定的流产率，并且检测周期长、费用高，故不作为首先筛查策略[10]。

随着单胎筛查指标的不断发展变化，双胎筛查指标的研究也是紧随其后，从最初只能通过孕妇年龄进行DS高风险的判断，到利用早孕期总hCG、妊娠相关蛋白A（PAPP-A）、β-hCG和中孕期AFP、β-hCG、uE3进行筛查，到目前不论是超声技术还是血清生化指标都有新的研究进展。文献[11-13]利用超声NT结合血清生化指标在双胎孕妇中筛查DS，单绒双胎测定两个胎儿的NT后取平均数进行风险值的评估，双绒双胎则两个胎儿分别测定NT后，单独进行评估，可以获得不错的筛查效果，研究表明孕早期NT筛查和孕早期联合筛查（NT+血清学筛查）在单绒毛膜双胎的检出率分别是73%和84%，在双绒毛膜双胎是68%和70%，在双胎妊娠的总体检出率是69%和72%，可见联合筛查已经能够获得很好的筛查效率，可以达到与单胎相似的临床效果[10-13]。而在单胎筛查中最好的筛查策略是早中孕期联合酌情序贯筛查，在双胎筛查中也能成为选择之一。目前能广泛用于临床并且得到验证的血清学指标主要是PAPP-A、β-hCG、AFP和uE3，NT检查在双胎妊娠中由于能单独对两个胎儿进行评估，在临床上获得广泛应用。在国内，各医院常规使用的筛查模式为中孕期血清三联标记组合方案（AFP+β-hCG+uE3），主要用于单胎孕妇的唐氏产前筛查。2013年王莉等[14]比较了AFP、β-hCG和uE3在孕中期双胎妊娠与单胎妊娠孕妇血清中的不同，将不同孕周双胎血清学标志物分别与同孕周单胎血清学标志物及单胎血清学标志物的2倍比较，结果显示孕中期双胎孕妇血清学标志物水平不完全为单胎孕妇的2倍。近几年国内主要还在对孕中期血清筛查标志物在双胎与单胎的中位数进行比较，但双胎的数据都偏少，导致在不同的孕周MoM值变化较大，并且都没有区分双胎类型。国内外有较多的报道关于胎儿颈项透明层增厚与胎儿染色体异常的联系，但目前比较关注的问题是在早孕期采用哪一种筛查方案能达到更高的检出率，降低假阳性率。陈敏等[15]一项主要在华裔孕妇中的研究显示，早孕期单独使用胎儿颈项透明层进行筛查能达到69%的检出率，单独使用早孕期血清学筛查达到62%的检出率，将两者联合可达88%的检出率。

本研究对422例双胎孕妇于妊娠早期进行胎儿NT超声检测，并于妊娠中期对血清三联指标（AFP+β-hCG+uE3）进行测定，采用孕早中期两方案序贯法对双胎孕妇胎儿DS进行筛查，并以染色体分析结果作为为唐氏综合征筛查金标准。在本研究中NT联合血清三联指标筛查率9.95%（42/422），灵敏度为96.00%，特异度为95.47%，漏诊率为4.00%;而单独运用血清三联指标漏诊率48.00%，NT超声漏诊率为40.00%。可见，孕早期NT联合孕中期血清三联指标筛查方案可在保证特异度的基础上，显著提高灵敏度、降低漏诊率。本研究为建立一种实用性强，具有高检出率，低假阳性率的筛查模式提供了新的策略，对于解决目前对双胎孕妇唐氏筛查的临床空白，减少DS患儿出生，选择性的进行减胎术，降低出生缺陷都有重要的现实意义。

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（收稿日期：2019-09-17） （本文编辑：田婧）