魏彩

(安徽医科大学第二附属医院药学部，安徽 合肥 230601)

JCI是医疗机构评审联合委员会国际部的简称，负责对美国以外的医疗机构进行评审，是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平[1]。但是，标准大部分内容只提供框架和方向，具体质量指标需要相关部门根据实际情况结合要求制定[2]。我院自2017年1月依据第5版JCI标准通过评审认证以来，全面引入JCI 标准规范医院医疗、管理及服务工作。药物管理和使用(medication management and use，MMU)是JCI 认证的核心内容之一，现以MMU标准为指引，将我院静脉用药调配中心(PIVAS)对药品储存、高警示药品、成品配送、临时采购药品、滞销药品、短缺药品、近效期药品等方面的控制及管理中的一些方法进行总结阐述。

1 改进内容

1.1 药品储存

JCI标准中MMU.5规定药物应在安全和清洁的环境准备和调剂[5]。PIVAS的调配工作环境是空间为万级、操作台为百级[3]。为减少缓冲区的粉尘污染，所有进入PIVAS的药品均在药库拆除外包装后装入整理箱，再运到PIVAS的二级库，在专门的拆药区拆除最小包装后进入摆药区的药架。并且设置专门区域单独存放高警示药品，使用高警示药品标签，每日2次专人定时监测温、湿度。再者，对所有贮存的药品每月进行数量和有效期的检查，对近效期(效期在6个月以内)药品进行标识，并且对价格在100元以上的贵重药品每日进行数量盘点。表1 是JCI评审前后我院PIVAS药品储存所做的改进。

表1 JCI评审前后PIVAS药品储存的改进

Table 1 Improvement of PIVAS drug storage before and after JCI evaluation

JCI评审前JCI评审后①药品整包装直接进入PIVAS①拆除外包装后进入PIVAS②未设置专门的拆药间②分隔出专门的拆药间③未设置专门的拆药台③设置专门的拆药台,以减少粉尘污染④未设专门的高警示药品区④设置专门的高警示药品区⑤高警示药品标签和普通的药品标牌一样⑤设置专门的红色高警示药品标牌⑥药架上只有药品标牌⑥除了药品标牌,还有听似、看似、多规、近效期等特殊标牌⑦未设有阴凉库⑦全部改造成阴凉库⑧温湿度登记只记录具体温度⑧改进温湿度登记表,以曲线方式呈现每日温湿度变化⑨有固定的灭火器和消防栓⑨增加消防应急包

1.2 药品调配

PIVAS的日常工作是在调配前 30 min开启层流净化系统、 生物安全柜的风机和紫外线灭菌灯。进入一更按“六步洗手法”洗净双手，更换拖鞋后进入二更， 穿防静电连体防护服，戴双层口罩及双层一次性无粉乳胶手套，戴护目镜，最后检查所有装备的密封性再进入调配间。在整个调配过程中， 生物安全柜均保持连续工作状态。调配前仔细检查溶媒、药物以及注射器的完整性和有效期。操作台面垫一次性双层防护垫。调配时均采用双人一辅一配的方式完成，辅助人员再次核对成品后用专用的黄色细胞毒药物包装袋在洁净仓内包装完成，调配结束后所有医疗垃圾均在调配仓内封闭包装再传出仓外放入黄色医疗垃圾袋内。操作结束后，彻底清场并开启紫外线灭菌灯照射30 min。表2是JCI评审前后PIVAS药品调配的改进。

表2 JCI评审前后PIVAS药品调配的改进

Table 2 Improvement of PIVAS drug allocation before and after JCI evaluation

JCI评审前JCI评审后①隔离服为非一次性的,重复使用①调配时穿一次性隔离服,无需清洗②调配人员手工签名②调配时PDA扫描,实现计费签名二合一,可追踪③配好的药品传出仓外核对③双人一辅一配,仓内核对④细胞毒药物垃圾装在普通方便袋里,传出仓后装到黄色医疗垃圾袋④细胞毒药物垃圾装在特制医疗垃圾袋,装满后将其全封闭,再传出仓,装到大的黄色医疗垃圾袋

1.3 高警示药品

1.3.1 高警示药品目录的制定 高警示药品[4]即通常所说的高危药品(high-risk medications)是指一旦错误使用后会对使用者造成严重病理损害甚至死亡的药品。2015年中国药学会医院药学专业委员会把我国近些年沿用的“高危药品”更名为“高警示药品”，并颁布了《我国高警示药品推荐目录》，我院药剂科参照此目录和美国药品安全使用协会(institute for safe medication practices,ISMP)高警讯药品目录，结合国内和本院实际情况制定我院高警示药品目录，每年对目录进行更新。并且所有细胞毒药物、高浓度电解质、肠外营养等高警示药品都由PIVAS调配，住院药房不再发放这些未经调配的药品。

1.3.2 高警示药品的使用 高警示药品中的重点是细胞毒药物的使用，细胞毒药物进入人体后造成包括生殖系统、泌尿系统、肝肾系统的损害，以及致畸作用[6]，做好各个环节的防护显得尤为重要。JCI评审时对此所做改变，详见表3。

1.4 成品配送

PIVAS将各个科室的成品数好、签名、装车、上锁、登记配送时间，由运送员送到病区。JCI评审时一些地方也做了改变，表4是JCI评审前后成品配送上的一些改进。

表3 JCI评审前后高警示药品的使用

Table 3 Use of high warning drugs before and after JCI evaluation

JCI评审前JCI评审后①只调配次日长期医嘱,当天医嘱由病区调配①增加高警示药品每小时调配一批当天医嘱,减少病区护士职业伤害②高警示药品单人核对②高警示药品双人核对③所有药品只调配静脉滴注③增加了静推等其他用法高警示药品调配④高警示药品各药房均有存放④高警示药品只有PIVAS存放,调配后才发送到病区⑤细胞毒药物只有专用的生物安全柜⑤专用的生物安全柜,并且分隔出专用的配置仓⑥PIVAS常备细胞毒药物溢洒包⑥所有使用细胞毒药物的科室均配备细胞毒药物溢洒包,制定溢洒处理流程并严格培训⑦细胞毒药物用普通的方便袋单独包装⑦定做专门的黄色细胞毒药物包装袋

表4 JCI评审前后PIVAS成品配送的改进

Table 4 Improvement of PIVAS finished product distribution before and after JCI evaluation

JCI评审前JCI评审后①只对装药箱封闭运送①装药箱封闭同时运药车加锁,到病区护士开锁②细胞毒药物单独包装后和其他药物混放②细胞毒药物单独包装后再次集中包装,再和其他药物一起③和运送交接时只在交接本上签名③和运送交接时在交接本上签名并登记配送时间④送到病区后在回执单上签字④送到病区后扫描回执单上的二维码,PIVAS系统直接显示接收时间

1.5 临时申购药品

JCI标准中MMU.2规定针对未储备的药品或非正常方式获取的药品，制定相应的流程[5]。我院临时申购药品在药库不备货，即用即购。但弊端是急用药品偶尔不能及时供货。所以PIVAS存放的临时申购药品在即将用完时就主动通知病区再次申请购药，没能及时申购到的病区如果急需也会告知哪个科室申购的还有剩余，可与其科室联系暂时借用。因我院PIVAS对于临时申购药品没能实现网络控制不同病区的使用，所以每天每次使用都会人工登记，图1是临时申购药品使用登记表。

图1 PIVAS临时申购药品使用登记表

Figure 1 Registration form for use of temporarily purchased drugs by PIVAS

JCI评审前，PIVAS临时申购的药品只是固定班次摆药，没有相对固定的人员摆药，更没有实现网络控制科室的使用，所以经常出现使用科室的错误。JCI评审后，虽然网络控制科室的使用依然没有实现，但是使用了专人负责、专柜加锁、专册登记的方式，避免了使用科室的错误，改善了临床的用药体验。

1.6 滞销药品

药品库存管理是医院药房管理最重要的核心工作之一，基于我国药品市场的现状[7],我院将3个月内未使用的药品定为滞销药品。JCI评审前我院每月将滞销药品汇总到药库，由药库统一和供货商联系解决，但是不能及时解决的情况时有发生。2016年6月，准备JCI评审时我院采用责任到人的模式，即药房组长、药库管理员、配送公司三方责任人定期与科主任汇报处理进展的模式。由图2显示，随着管理的深入，滞销药品数下降明显，最终停留在较小数量。

1.7 短缺药品

JCI标准中MMU.2规定医院应有相应的流程，告知开具处方者缺货的药物以及建议的替代药物[5]。李培芳等[8]分析了医疗机构药品短缺的原因，这些原因一直以来是很多医院共有的，我院也在积极努力的改善。本文提及的短缺药品是指在药库无法领到当天使用的药品，且这些药品在别的部门也无法调拨到，需要临床换药或停止使用的药品。PIVAS的药品管理员每日早上查看库存，不够当天使用的及时调拨，调拨不到的填写缺药单，写明缺药原因、可替换的药品，以便不同班次的人及时回复病区的咨询。JCI评审前，临床缺药时来电话咨询，查找缺药原因才能回复临床，再去调拨，频繁的接听电话和调药，不仅给病区，也给PIVAS增加了不必要的工作。由图3可见,JCI评审前后PIVAS短缺药品下降明显。

图2 JCI评审前后PIVAS滞销药品统计
Figure 2 Statistics of PIVAS unsalable drugs before and after JCI evaluation

图3 JCI评审前后PIVAS短缺药品统计
Figure 3 Statistics of PIVAS shortage drugs before and after JCI evaluation

1.8 近效期药品

JCI标准中MMU.3.3规定对已失效和已过期药品的销毁，医院制定并实施相应的流程[5]. PIVAS每月盘存时统计近效期药品，药品管理员填写近效期药品登记表，放置近效期药品标牌，不能继续使用的及时联系药库及厂家退库。每日关注近效期药品的使用，并在近效期药品登记表中填写用完或退库日期。通过表5可以看到， PIVAS近效期药品的效期越近品种数越少，在统计时间段内，由评审前的总计155种，下降到评审后的103种，降幅为33.55%；效期在2个月内的由总计7种降到2种，降幅为71.43%。

2 成效与不足

图4是提高成品输液质量的鱼骨图，从4个方面分析JCI评审后，PIVAS改进成果。

经过JCI评审，PIVAS的药品管理工作得到了很大的提升，但同时也应该看到一些不足，需要继续改进。

2.1 申购药品

刘英俊等[9]介绍了自动化审批临时采购药品的方便快捷，我院如能实现，不仅可大幅提高审批速度，也会节省各个环节的人员劳动。另外，申购药品在使用时未能在系统上限制科室，所有科室均可发送，不得不人工进行干预，不仅费时费力，也会出错，所以对于申购科室如能实现网络个性化管理，也会极大地提高工作效率。

2.2 成品配送

PIVAS调配好的药品是由后勤师傅配送的，他们对于制度的遵守程度欠佳，暴力开锁进而将量少的药品进行拼车，送错科室，不能及时送到的情况时有发生。但如果由专门的药学人员进行配送，也是人力资源的浪费。新的方式方法还需在实践中继续摸索。

表5 JCI评审前后PIVAS近效期药品统计Table 5 Statistics of PIVAS short-term drugs before and after JCI evaluation(n)

图4 提高成品输液质量的鱼骨图
Figure 4 Fishbone diagram of improving the quality of finished infusion

3 结语

JCI 标准作为一种全新的质量管理理念，为与国外先进的管理理念接轨提供了一套标准。通过评审，将JCI 标准引入PIVAS工作中，更是持续提高PIVAS工作质量的保证。使得我院PIVAS的药品管理的许多流程得到改善，更趋于合理，患者所接受的药学服务也更加完善，对于提高成品输液质量，保障临床用药安全、合理，具有非常重要的意义。