焦莹莹，林子琦，姚放鸣，陈滢宇

(1.广东药科大学，广东 广州 510006； 2.广东药科大学附属第一医院，广东 广州 510080)

1 新型冠状病毒肺炎属于温病中的温疫

2019年12月以来，武汉出现暖冬气候[1]，时值冬至、三九，气候渐入寒冷而反暖。正值此时，该地出现病毒性肺炎病例，起初被诊断为病毒性肺炎/肺部感染，后被命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。该病早期主要表现为发热、乏力、呼吸道症状，以干咳为主，以后逐渐出现呼吸困难，脓毒症休克，难以纠正的代谢性酸中毒，出凝血障碍。轻型患者仅有低热、轻微乏力等症状且无明显肺炎表现，少数患者病情危重，可能导致其死亡。部分病例进展较快，从发病到出现呼吸困难仅7 d左右。可见，新型冠状病毒肺炎是外感温邪，以发热为主症，易化燥伤阴，易内陷生变，具备温邪致病的特性，属于中医学“温病”的范畴。

新型冠状病毒肺炎的流行病学特点是多数病例有武汉市华南海鲜市场暴露史[2]，目前的研究表明，新型冠状病毒(COVID-19)与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性超过85%[3]，部分病例为家庭聚集性发病，在人群中通过呼吸道飞沫与接触传播，症状相似，在全国范围和周边国家有流行的趋势，在2020年初迅速传播至全国30多个省市及多个国家。截止2020年3月25日24时，全国累计报告确诊病例81 285例，累计死亡病例3 287例[4]，具有强烈的传染性和流行性。

温疫是温病中具有强烈传染性和流行性的一类。“温疫”的概念可基本定义为[5]：具有传染性、流行性、明确的致病因素即疫气、疠气、时气等以及杀伤力强四大特点，并在一定程度上受气候、运气、地域等环境因素影响的一类疾病。明清时期，吴又可的《瘟疫论》说：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，提出“疠气”是引起温疫的病因。同时他又阐述了温疫具有强烈的传染性的流行特点，“一人受之谓之温，一方受之谓之疫”，“无问老少强弱，触之者即病”，并且温疫的症状相似，如《素问》中说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。

综上，新型冠状病毒肺炎的病因是疠气，致病力强，具有强烈的传染性，易于流行，从口鼻黏膜等多种途径而入，病情严重，病势凶险，属于温病中温疫的范畴。

2 新型冠状病毒肺炎的病因病机

中医认为，导致温病发生及流行的因素即病因分为内因和外因。除上述感受温邪、接触感染等外在因素外，还与人体正气状态即内因密切相关。温病是否发病的主宰因素之一，便是人体的防御能力即体内正气的盈亏。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，即温邪只有在人体正气不足，防御之门户不坚，或病邪的致病力过强而超过了人体的防御能力时，才有可能导致病邪入里，损及阴阳而发病。2020年1月19日凌晨通报的新型冠状病毒肺炎死亡病例，陈某，男，89岁，2020年1月13日发病，1月18日因呼吸困难入院急救，1月19日23:39抢救无效死亡。该病患者多有高血压、糖尿病、冠心病、频发室性早搏等基础疾病，年龄集中在40～60岁，危重症病例约占15%,多为年老人、有基础病如糖脂代谢紊乱者，与正气不足密切相关。

在病机方面，根据新型冠状病毒肺炎的临床表现，将其归属于中医湿毒疫病范畴，其核心病机为“湿、毒、瘀、闭”。疫气由口鼻而入，内舍于半表半里，邪伏膜原，郁而化毒，毒损五脏六腑。该病病位在肺，后期损及大肠、脾、胃，从半表半里之膜原，至脾、胃、大肠乃及全身各个脏腑均受到牵连。寒湿入里，痹阻化热，湿毒壅阻，损及经络。胶闭大肠，清浊相干，邪郁中焦，困遏脾土，邪漫三焦，邪传阳明，正气欲脱，气阴两虚，致命门火衰，阴阳离绝而死亡。

另外，本次发生的新型冠状病毒肺炎还有无症状感染者，少部分患者并无发热等临床症状，血常规也未发现异常，但部分患者经过胸部CT检查可有磨玻璃样改变，最终经新型冠状病毒核酸检测阳性确诊。从温病学分析，其邪气可不经过皮肤肌表，通过口鼻直接入于肺脏，导致肺系损伤，到达气分，可不见卫表症状；或人体正气充足，皮肤肌表腠理紧密，卫表症状不明显，未造成人体阳气和邪气相争，故无临床发热、畏寒的症状。

3 新型冠状病毒肺炎与温疫的对比分析

3.1 新型冠状病毒肺炎与温疫卫气营血不同阶段的症状对比

新型冠状病毒肺炎现代医学临床症状、中医临床症状与温疫的症状对比，见表 1。

3.2 新型冠状病毒肺炎与温疫不同阶段的治疗对比

新型冠状病毒肺炎的现代医学治疗、中医治疗与温疫的治疗对照，见表 2。

4 温病学在新型冠状病毒肺炎防治中的作用

疠气是六淫邪气中具有强烈传染性的一类致病因素，故疠气也未脱离六淫邪气的范畴，仍可按照六淫邪气的属性进行辨证论治。由于疠气可引起温病的传染、流行，故应重视和采取相应的防疫措施。

4.1 新型冠状病毒肺炎的预防

(1)正气存内，邪不可干

《素问》曰：“正气存内，邪不可干。”陈耕道[9]的《疫痧草》重视以慎起居、注重养生保健等方式来充盈护卫正气。“人之气禀厚，正气旺，精神强固，气血充和，呼吸之间，疫毒无自而干”，将人体正气之充盛置于防治疫病的首要位置。

在此次新型冠状病毒肺炎疫情中，危重症病例多为年老人、有基础病者及肥胖者，与正气不足密切相关。所以，老人或体质弱者更应注重防护。

强壮体质的方法很多，例如锻炼身体增强体质，如太极拳、八段锦等；顺应四时之气，五脏王时，适时调整衣物；采用艾灸护卫正气，选择神阙、关元、气海、足三里等穴位，温阳散寒除湿，调集人体正气，固护脾胃；避免过度消耗正气，规律作息和饮食，戒烟限酒等。从中医的角度建议，防控新冠肺炎，可根据个人的情况适当清热解毒、健脾益肺、芳化湿浊，以助调五脏补正气，增强机体免疫功能和抗病能力。[10]

(2)毋近病榻，染其秽污

《汉书·平帝纪》记载有“民疾疫者，舍空邸第，为置医药”的隔离疫疠措施。清代熊立品在《治疫全书》中提出“祸福无门，惟人自召”，说明清代医家已经认识到与病家隔离对于疫病预防的重要性[11]，提出了瘟疫流行时节的“四不要”原则：“瘟疫盛行，递相传染之际……毋近病人床榻，染其秽污；毋凭死者尸棺，触其臭恶；毋食病家时菜；毋拾死人衣物”，阐述了防止传染病的扩散是预防疫病发展蔓延的一大措施，强调了在疫病中隔离之重要。

表1 新型冠状病毒肺炎现代医学临床症状、中医临床症状与温疫的症状对比

Table 1 Comparison of COVID-19 clinical symptoms among modern medicine,traditional Chinese medicine and epidemic infectious disease

症状现代医学临床症状*中医临床症状*温疫(湿毒疫)潜伏期潜伏期1～14 d,一般为3～7 d。轻型临床症状轻微,表现为低热、轻微乏力等,影像学未见肺炎表现。发热,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸紧憋气,伴湿阻中焦证候。属寒湿郁肺时,舌质淡胖齿痕或淡红,苔白厚腐腻或白腻,脉濡或滑。属湿热蕴肺,干咳痰少,咽痛,口干不欲多饮,舌淡红,苔白厚腻或薄黄,脉滑数或濡。卫气同病,恶寒发热或无热,无汗或少汗,咽痛,倦怠乏力,头痛项强,肢体酸痛,精神不振,或恶心呕吐,便溏。舌质淡红或红,苔白腻或黄,脉濡或浮数。普通型具有发热、呼吸道等症状,以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状,除此之外亦有少数患者伴有呼吸急促、胸痛 [7]等。影像学可见肺炎表现。湿毒郁肺,发热,咳嗽痰少,或有黄痰,憋闷气促,腹胀,便秘不畅。舌质暗红,舌体胖,苔黄腻或黄燥,脉滑数或弦滑。寒湿阻肺,低热,身热不扬,或未热,干咳,少痰,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白或白腻,脉濡。湿热毒邪困遏膜原或充斥三焦,身热不退或往来寒热,头痛且重,咳嗽痰少,腹泻,胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘,纳呆,胸脘痞闷,舌质红,苔黄腻、白腻或厚如积粉,脉滑数。重型重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症;呼吸窘迫,RR≥30次/分;静息状态下,指氧饱和度≤93%;动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg;中低热,甚至无明显发热,常伴有炎症因子升高。部分肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展>50%者亦属于重型。气营两燔,大热烦渴,喘憋气促,谵语神昏,视物错瞀,或发斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。或疫毒闭肺,发热面红,咳嗽,痰黄粘少,或痰中带血,喘憋气促,疲乏倦怠,口干苦粘,恶心不食,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。疫毒闭肺,身热头痛,痰黄粘少,或咳中带血,咳憋气粗,大便不畅,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。或热毒充斥心营,身痛如被杖,或吐衄发斑,神昏谵语或昏聩不语,颈项强直,牙关紧闭,两目上视,手足抽搐,舌红绛,脉细数。危重型快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。出现呼吸衰竭,且需要机械通气;出现休克;合并其他器官功能衰竭,需ICU监护治疗。中低热,甚至无明显发热,常伴有炎症因子升高。内闭外脱,呼吸困难,动辄气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。邪毒充斥内外,湿邪阻遏气机,损伤阳气,热势不高或身热骤降,甚则呼吸困难,伴神昏,烦躁,面色苍白,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。或伴见斑瘆暗晦或突然隐退,舌质淡,脉微欲绝。

*根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)[6]。

表2 新型冠状病毒肺炎的现代医学治疗、中医治疗与温疫的治疗对照

Table 2 Comparison of COVID-19 treatment among modern medicine,traditional Chinese medicine and epidemic infectious disease

治疗现代医学治疗*中医治疗*温疫(湿毒疫)一般治疗卧床休息,加强支持治疗,根据病情检测血常规、尿常规、CRP、生化指标、凝血功能、血气分析、胸部影像学等,给予有效氧疗,抗病毒和抗菌治疗。以化卫气之湿、清上焦之风为主,推荐处方中多用厚朴、草果、佩兰、藿香、苍术、麻黄、焦三仙、杏仁等,偏湿热时辨证加入黄芩、知母、柴胡等清少阳之热。温疫初期者,特别注意辛凉平剂与辛凉轻剂在卫气同病初期的使用。增损双解散的加减,可用于卫气同病,如新发温疫SARS等[8]。属于湿热阻遏膜原或湿热内伏脾胃者,注重藿朴夏苓汤、三仁汤和达原饮的使用。重症、危重症治疗在对症治疗的基础上,积极防治并发症,治疗基础疾病,及时进行器官功能支持。提供氧疗高流量鼻导管氧疗或无创机械通气,有创机械通气等呼吸支持,严重急性呼吸窘迫考虑体外膜肺氧合(ECMO)。提供循环支持及其他治疗措施。提供康复者血浆治疗,免疫治疗等。疫毒闭肺用化湿败毒方。气营两燔推荐处方中重用凉血凉营、清热解毒之品,如生石膏、知母、生地、水牛角、赤芍、玄参、连翘、丹皮、黄连、竹叶、葶苈子、生甘草等。危重症推荐处方用人参、黑顺片(先煎)、山茱萸,送服苏合香丸或安宫牛黄丸。出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者,可用生大黄5～10 g。出现人机不同步情况,在镇静和肌松剂使用的情况下,可用生大黄5～10 g和芒硝5～10 g。湿毒闭肺,壅阻经络,可选用甘露消毒丹或清瘟败毒饮或普济消毒饮的加减。表里三焦有大热者,注意升降散的使用。对于阳明热盛,热入营血内闭心包或生风者,辨证后可选投以清宫汤送服安宫牛黄丸,羚角钩藤汤等,配合针刺救急证。必要时用生脉注射液或参附注射液等。治疗经验为提高核酸检测阳性率,尽量留取患者痰液以及下呼吸道分泌物等,制作标本尽快送检。清肺排毒汤结合多地医生临床观察,适用于轻型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。"治上焦如羽,非轻不举""治温疫之升降散,犹如四时温病之银翘散"并注重舌象的变化。其他患者常存在焦虑恐惧情绪,应当加强心理疏导。中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则。各地可结合病情、当地气候特点、患者体质等情况,参照推荐的方案进行治疗。

*根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)[6]。

因此，新型冠状病毒肺炎必须早发现、早隔离、早诊断、早治疗，及时向有关防疫部门报告，采取相应的隔离措施；注意环境、个人、饮食卫生，不随地吐痰，饭前便后洗手，减少人员聚集，到人员密集地带口罩防护。国家卫生健康委员会印发的新型冠状病毒感染不同风险人群防护指南和预防新型冠状病毒感染的肺炎口罩使用指南[12]也指出，口罩是降低感染风险，阻断传染途径，预防呼吸道传染病的一道重要防线，强调了从保护口鼻等方式保护呼吸道安全，守好防新型冠状病毒感染的重要“大门”。

(3)预施药物，防止染病

在温病流行时期，在一定地域范围内，对感染温疫之邪可能性大的人群使用药物，以一定程度地防止温疫疾病的发生与蔓延，即用中药煎水服用，或制成其他可供内服的剂型如丸、散剂使用。如湖北省卫健委发布的新型冠状病毒感染肺炎中医预防I号方，由苍术3 g，金银花5 g，陈皮3 g，芦根2 g，桑叶2 g，生黄芪10 g组成。方中生黄芪益卫固表，金银花、桑叶轻清上焦风热，芦根清热生津止渴，苍术、陈皮和胃化湿，固护上焦肺卫的同时健脾化湿，防止疫毒的入侵。平时脾胃偏弱、易于腹泻者可选用此方预防新型冠状病毒感染。平素肺气不足、气虚易于感冒者，可选用玉屏风散加金银花、连翘、野菊花、贯众等预防新型冠状病毒的感染。

“药食同源”。在温病流行期间，有的放矢地借助一些食物来减少被感染或发病的可能性。如食用大蒜，或用长寿菜加蒜头煎服，可以预防痢疾及其他一些消化道的传染性温病。可多食用白萝卜、水芹、洋葱等芳香化湿的蔬菜，烹饪肉类时可加入八角、草豆蔻、肉桂等芳香化湿的调料。

4.2 新型冠状病毒肺炎的治则

吴又可总以祛邪为第一要义，把扶正祛邪作为首要任务，主张“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”近代的姜春华教授在温疫疾病的治疗方面，于吴又可“截断病源”的思想上推陈出新，提出临床治疗温病需要掌握截断方药的使用[13]。在新冠肺炎的治疗上，应当遵循张仲景的六经辨证，叶天士的卫气营血辨证，以及吴鞠通的三焦辨证等辨证规律，在祛邪和截断病源的基础上，根据疫邪性质以及病邪在卫气营血和脏腑部位的不同，而确立不同的治法。另外，温疫初起，辛温发汗为大忌，因为这样好似抱薪投火，热高火炽，津液大伤，邪热上犯，出现狂躁、发斑、衄血、亡阳等重症。亦不可不加辨证地一味以清热为重配伍治疗。还需要注意的是因地制宜，结合五运六气及疫气属性进行经方加减。凡是疫病发源地输出的病人，与发源地当地病人治法基本相同。而对于无发源地居住而有接触史的患者，可以根据当地情况“三因制宜”。

新型冠状病毒肺炎属于“湿毒化热”为主，并非湿热入侵而化毒，两者有本质的区别。因此临床治疗应注重“湿”的变化，而非尽早清热，防止湿从寒化的产生。过早过多用寒凉药物，虽热已去，但其本之“湿”将愈加严重，进而脾阳虚弱，湿从寒化，严重导致阳气虚衰，无力回天。所以本病应在辨治规律基础上，截断病源，透表散邪，芳香化浊避秽，固阳补脾，护卫元气，减少危重症，降低病亡率，打好中医防控新型冠状病毒这一攻坚之战。