1.河南省南阳市第二人民医院 影像科 (河南 南阳 473000)

2.河南省南阳市第二人民医院 内分泌科 (河南 南阳 473000)

王 力1 苏雪娟1 陈 体1董坤伦2 刘 怡2

糖尿病(DM)是一种常见的代谢紊乱性疾病，随着病情的不断恶化，小动脉管腔狭窄闭塞，肢端供血不足，形成糖尿病足(DF)发生周围神经病变，导致四肢溃烂，患者最终需进行截肢治疗[1]。准确掌握下肢动脉血管狭窄、闭塞情况，对治疗方案的制定起着至关重要的作用，临床中诊断血管病变的“金标准”为X线数字减影血管造影(DSA)，但其为有创检查，且费用较高，不少患者不能接受[2]。多层螺旋CT(CTA)与磁共振血管造影(MRA)均是比较常见的血管疾病诊断方式，为比较二者在DF患者下肢动脉狭窄中的应用效果，我院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2015年1月～2018年1月间收集的36例DF下肢血管病变患者纳为研究对象，纳入标准：①符合我国糖尿病足诊断与分级标准[3]；②超声检查提示下肢动脉粥样狭窄；③踝肱指数(ABI)阳性；④Wagner分级Ⅰ～Ⅴ级；⑤有下肢疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱、下肢皮肤温度降低等临床表现；⑥均于入院3d内，行MRA、CTA检查，后一周内行DSA检查，所有患者均具备完善的影像学检查资料。排除标准：①排除检查禁忌者；②外伤性下肢动脉损伤者；③肾脏、肝脏移植者。患者男23例，女13例，年龄30～82周岁，平均(62.35±5.46)岁，糖尿病病程5个月～22年，平均(11.25±2.47)年，BMI(24.57±3.14)kg/m2。

1.2 方法 DSA检查后立马进行。

1.3 检查评估 36例共42条腿的影像检查结果均由一位影像科医生及1位介入治疗医生一同进行评估，以DSA检查结果为标准。(1)血管狭窄分级：根据管腔狭窄程度，分为5级，0级-无狭窄，1级-轻度狭窄，狭窄程度1%～25%，2级-狭窄程度26%～50%，3级-狭窄程度51%～99%，4级-完全闭塞，多发狭窄取最窄处，本研究以血管狭窄程度≥50%为血管狭窄。(2)血管分支分级：分为膝上动脉与膝下动脉。发现病变血管按一处计算，一条血管若有多处病变的按病变数量进行计算。

1.4 统计学方法 计数资料以例或百分比形式表示，采用χ2检验，数据分析用SPSS19.0软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DSA检查结果 36名DF患者DSA共检查出624处狭窄段，其中膝上动脉469处，膝下动脉368处，非狭窄血管834处；320条血管中，1级狭窄98条(30.63%)，2级狭窄56条(17.50%)，3级狭窄101条(31.56%)，4级狭窄65条(20.31%)。

2.2 MRA及CTA检查结果 MRA检查可清晰显示下肢动脉血管轮廓、血管狭窄部位及狭窄程度，共检出577处狭窄段，其中膝上动脉439处，膝下动脉138处，非狭窄血管797处；在320条下肢动脉中，1级狭窄92条(28.75%)，2级狭窄51条(15.94%)，3级狭窄106条(33.13%)，4级狭窄71条(22.19%)；CTA检查提示下肢动脉迂曲延长，狭窄段管壁有不规则增厚及钙化现象，多发阶段性管腔狭窄，病情严重者有下肢动脉广泛性弥漫钙化现象，共检出587个狭窄段，其中膝上动脉

1.2.1 MRA检查：检查设备：西门子Verio-3.0T MRI，标准线圈，梯度磁场强度20mT，先取仰卧坐足先进，定位线位于双侧踝关节，扫描范围：踝关节至腰3水平的腹主动脉，参数设置：TR/TE：2.56/1.44， FOV：48cm×149cm，层厚：5mm；再行QISS冠状位扫描，TR：一个心动周期，矩阵：400×261，空间分辨率：1mm×1mm×3mm，GRAPPA=2，全下肢分为9段，每段扫描40层，每层3mm，每段扫描患者憋气4次，下腹部至踝关节共9段，时间为8～9min，扫描结束后将图像传至西门子工作站，行三维MIP重建。

1.2.2 CTA检查：检查设备：Somatom Definition AS 128层4D螺旋CT机。方法：留置肘正中静脉通道，与高压注射器连接，以3.0ml/s的流速注射非离子型造影剂优维显100ml，后以相同速度注入40ml生理盐水。参数设置：管电压120KV，管电流225ml，层厚0.625mm，螺距1:0.984。指导患者取仰卧坐，小腿固定，足先进，先行肚脐至足背平扫，采用人工智能出发扫描，出发点位于髂总动脉分叉处，触发阈值150HU，延迟8s扫描动脉期，扫描完后延迟25s扫描静脉期，参数送至工作站，以横断面图像为基础，结合容积重建(VR)、最大密度投影(MIP)、血管分析软件(AVA)，对病变进行分析。

1.2.3 DSA检查：以股动脉右侧作为最佳穿刺点，穿刺成功后置入导管，对目标血管进行逐一造影，速度：4ml/s，对比剂剂量10ml，若患者需行介入治疗，在445段，膝下动脉142段，非狭窄血管804处，在320条下肢动脉中，1级狭窄99条(30.94%)，2级狭窄54条(16.88%)，3级狭窄104条(32.50%)，4级狭窄63条(19.69%)。

表1 CTA及MRA诊断敏感性、特异性及准确性

2.3 CTA及MRA诊断敏感性、特异性及准确性 MRA检查灵敏度为92.47%，特异度为95.56%，准确度为94.24%，CTA检查灵敏度为94.07%，特异度为96.40%，准确率为95.04%，见表1。

3 讨 论

DF是DM最为严重的并发症，长期处于高糖、高压的生理条件下，患者微血管基底膜增厚，内皮细胞不断增生，周围神经将受到不同程度的损伤，随着动脉粥样硬化进程的加深，小动脉管腔闭塞，引发肢体末端供血不足，导致下肢溃烂感染，末期需进行截肢治疗，给患者带来不可逆转的损伤[4-5]。了解下肢动脉病变范围、管腔及管壁情况，明确DF患者下肢动脉狭窄程度，对决策患者治疗方案有着决定性作用[6]。我院研究发现，以DSA为金标准，CTA血管狭窄检出率高于MRA，但两种检查诊断结果相似。

目前，下肢动脉检测手段主要包括DSA、CTA及磁共振血管造影(MRA)，其中DSA是临床上诊断下肢血管病变的金标准，但其检查费用高、为有创性检查、检查时间长、肾毒性大，临床应用性不高[7]。MRA为无创性检查，且无需注射造影剂，其检查安全性最高，可有效提高患者检查依从性，但MRA检查对钙化灶敏感性较差，空间分辨率不如CTA，其在小腿及足部等膝下动脉的误诊率较高[8]。CTA是一种成熟的血管检查方式，在下肢闭塞性疾病的检测中具有较高的应用价值，且CTA检查拥有包括VR、MRP、CPR等丰富的后处理技术，经处理后，图像可充分显示病变、血管立体感更强，血管狭窄程度及钙化程度也能得到更好的体现[9-10]。本文CTA检查膝下动脉血管狭窄段检出142段，高于MRA检出的138段，MRA检查结果显示，1级狭窄28.75%，2级狭窄15.94%，3级狭窄33.13%，4级狭窄22.19%，与DSA分级结果相似，MRA、CTA检查灵敏度、特异度、准确度为92.47%、95.56%、94.24%和94.07%、96.40%、95.04%，两者比较无明显差异，与文献[11-12]研究结果相似。由于MRA检查只与动脉血流相关，不受血管造影剂影响，故其主观评分与CTA差异不大。MRA检测特别适用于下肢动脉粥样硬化版钙化的外周血管疾病，其较高的时间分辨率限制了血液循环所致的运动伪影，可有效区分重度血管狭窄与血管闭塞，而CTA检查中的X射线对人体具有一定的伤害。此外，本文有5例患者在进行高压团注对比剂时发生呕吐，患者检查依从性低于MRA。

综上所述，CTA检查与MRA血管狭窄检出率相当，CTA分辨率高，可有效反应血管钙化情况，但检查有X线辐射作用，且需注射造影剂，MRA分辨率低于CTA，但安全性更高，无辐射，无钙化伪影，成像时间快，在临床上的应用前景更高。