华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院神经内科

(湖北 武汉 430000)刘 杨 熊 维 汪 琴

颅内动脉瘤是一种后天疾病，患病率约在1%～6%左右，女性发病率相对较高，高发年龄段为55～60岁，好发于血管分叉处，当其发生破裂后会引起蛛网膜下腔出血等，其致残率约为50%左右，致死率则高达45%左右，严重威胁患者生命健康，而早期诊断能改善患者预后，降低死亡及致残率[1]。数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)为颅内动脉瘤影像学诊断“金标准”，但其为有创检查，存在一定的围术期并发症，短时间内不宜重复检查，限制其在临床上广泛应用[2]。容积CT数字减影血管成像(Volume computed tomographic digital subtraction angiography，VCTDSA)技术是目前较先进的CT技术之一，扫描时间短、空间分辨率高，且在早期病变诊断过程中优势明显[3]。因此，本文主要对VCTDSA技术在颅内动脉瘤中应用进行研究，并对诊断价值进行分析，现将研究情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年3月至2018年3月实施VCTDSA检查的疑似颅内动脉瘤患者82例作为研究对象，其中男性32例，女性50例；年龄20～80岁，平均(53.36±18.87)岁；临床表现：蛛网膜下腔出血56例，动眼神经麻痹7例，其他(脑梗塞、头痛等)19例。

纳入标准：①所有患者均经影像学(CT、MRI等)结合临床症状等诊断提示为可能有颅内动脉瘤；②所有患者均经手术或影像学(3D-DSA)证实；③所有患者均实施VCTDSA检查；④图像清晰，无运动或金属伪影干扰；⑤患者及家属均知情，并自愿参与本项研究。

排除标准：①合并有严重心、肝、肾不全等；②合并全身性感染；③有精神病史或因其他原因无法配合检查；④过敏体质，造影剂皮试阳性。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：所有患者均使用64层螺旋CT(Light Speed VCT，GE公司)，扫描参数设定：电流为250～335mA，电压为120kV，旋转速度为0.4s，头部、颈部螺距分别为0.531、0.969，FOV为18～24cm，矩阵为512×512，层厚为5mm。VCTDSA扫描程序检查：患者头部置于头架，头肘正中使用18～22G针头穿刺，并连接高压注射器。选用Test bolus扫描，以4.0ml/s速度注射20ml(370mgI/ml)优维显[JX20030055，注册证号H20030506，Bayer Schering Pharma AG，100ml:30g(I)]，并使用15ml生理盐水冲管，选择鞍上池层面实施同层扫描，待造影增强得到时间密度曲线后，再确定延迟扫描时间。Test bolus扫描结束5min后，固定患者头部并获得相同位置头颅平扫、增强扫描图像，扫描范围为颅定至第1颈椎，增强扫描时注射60～80ml优维显(同上)，并使用20ml生理盐水冲管。扫描结束后，进行图像重建，重建层厚、层间距均为0.625mm并传送至对应工作站进行图像处理。

1.2.2 图像处理及分析：利用工作站中软件进行重建，重建后VCTDSA原始数据=增强扫描数据-平扫数据，在将原始数据进行图像重组，并对重组图像进行多角度、多方位观察，并记录动脉瘤位置、数目及大小。所有影像学图像均由2名以上高年资主治及放射科医师进行分析，当意见不一致时，协商一致后采纳。

1.3 观察指标 观察两种诊断方式对患者不同部位及不同大小动脉瘤检出数，并统计容积CT数字减影血管成像对颅内动脉瘤患者检出率及动脉瘤数目检出率。动脉瘤部位：大脑前动脉、颈内动脉颅内段、大脑中动脉、后循环；动脉瘤大小测量：长径、短径通过囊状、梭形动脉瘤测量，高径、底则通过锥形或半球动脉瘤测量。

表1 VCTDSA检测不同部位动脉瘤检测数目(个)

表2 VCTDSA检测不同大小动脉瘤检测数目(个)

表3 VCTDSA检查动脉瘤患者及动脉瘤数目

表4 VCTDSA检查动脉瘤患者例数及动脉瘤数目诊断效能

图1-4 VCTDSA检测颅内动脉瘤图像.图1-2 为同一病例，右侧后交通动脉瘤。图1 为全脑血管显示(3D VR)；图2 为Willis环局部视图(3D VR)。图3-4 为同一病例，左侧颈内动脉C3段微小动脉瘤。图3 为全脑血管显示(3D VR)；图4 为局部视图(3D VR)。

1.4 统计学方法 将本文所有数据经双人不交流录入EXCEl表格，并使用SPSS17.0统计学软件进行处理，其中无序分类资料采用χ2检验；等级资料采用非参数Mann-Whitney U检验；以P＜0.05为差异有统计学意义，且均为双侧检验。

本研究以手术或影像学(3DDSA)证实结果为参考，对计算VCTDSA诊断灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等指标，并比较两种检测结果一致性(Kappa值)，当Kappa＞0.4则两种诊断方式存在一致性，但Kappa＞0.7则两种诊断方式一致性较好。

2 结 果

2.1 动脉瘤检出情况 82例患者均经手术或影像学(3D-DSA)证实，动脉瘤夹层闭塞术26例，动脉瘤继而栓塞术17例，3D-DSA检查39例，其中68例患者有动脉瘤，共检出动脉瘤88个。

2.2 VCTDSA检测动脉瘤检出数目

2.2.1 不同位置：VCTDSA检测与手术或影像学(3D-DSA)检查结果进行对比，发现两种检测方式在不同部位动脉瘤检出数目，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表2。

2.2.2 不同大小：VCTDSA检测与手术或影像学(3D-DSA)检查结果进行对比，发现两种检测方式在不同大小动脉瘤检出数目，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表2。

2.3 VCTDSA检测诊断效能分析 VCTDSA检查动脉瘤患者灵敏度94.44%、特异度87.50%、准确率93.18%，且与手术或影像学(3D-DSA)检查结果一致性较好(Kappa＞0.7)；VCTDSA检查动脉瘤数目灵敏度96.70%、特异度93.33%、准确率96.23%，且与手术或影像学(3D-DSA)检查结果一致性较好(Kappa＞0.7)，详见表3、4。

2.4 影像学表现 VCTDSA检查颅内动脉瘤影像学表现,见 图1-4。

3 讨 论

颅内动脉瘤是脑血管病变之一，严重威胁着人类生命健康，早期诊治结果会直接影响患者治疗时间、手术方案及手术效果，故早期诊断显得尤为重要。颅内动脉瘤早期诊断主要依靠影像学检查，且检查方式相对多样，包括：经颅多普勒、数字减影血管造影、CT血管造影及磁共振血管造影等[4]。数字减影血管造影(DSA)为颅内动脉瘤检测的“金标准”，其空间分辨率较高，且能清晰显示脑血管分支及0.5mm的脑血管，但其为创伤性血管检查，不适合病情危重病人；除3DDSA其余均无法实现三维成像，且仅实施一次造影无法对全脑血管进行造影；易因穿刺部位血肿等导致并发症，且会引起血管痉挛等，诱发脑血管瘤再次破裂[5-7]。 CT血管成像(Computed tomographic angiography，CTA)则是常用的脑血管诊断技术，其是利用对比剂和血管内密度对比产生图像，显示颅内血管病变情况，可进行三维立体显像，且空间分辨率相对较高，但仅能进行静态观察，且无法判断血流方向；参数设定要求较高，若选择不当则会导致图像失真，同时增加图像处理时间；易受患者颅骨干扰，颈部血管则受颈椎影响无法显示全貌[8-10]。容积CT数字减影血管成像(VCTDSA)技术是利用64排多层螺旋CT进行成像，将平扫和增强扫描放于同一序列之中，并利用DSA剪影原理得到血管图像，在除去相关感染因素的同时发挥CTA优势，能完整显示静脉系统，同时对血管细节显示也较多，可呈现出患者全脑血管，利于颅内血管瘤观察[11-12]。VCTDSA成像技术将增强和平扫数据相减，得到平扫无法看见且已充盈对比剂血管，再实施三维重建技术，并在特定工作站进行图像处理，将颅骨等隐藏，仅显示强化后3D血管图像，可全方位、多角度、多层次的显现颅内动脉瘤与邻近血管间关系，且图像质量较高[13-14]。

本文将VCTDSA检测与手术或影像学(3D-DSA)检查结果进行对比研究，发展VCTDSA在动脉瘤部位和大小中检测均无差异(P＞0.05)，且两种诊断对动脉瘤患者及动脉瘤数目检出一致性较好(Kappa＞0.7)，这与李剑秋等[15]研究结果相似，VCTDSA技术作为一项无创检查，操作简单快捷，还可实施反复多次重测量，清晰显示动脉及静脉血管畸形、完整显示全脑血管等，进而有效提高颅内动脉瘤检测的灵敏度、特异性等。本文研究还发现，VCTDSA检测存在一定的漏诊和误诊率，这可能与其对血流状态不敏感有关，当患者出现血管痉挛时，分支血管开口处出现膨大等，进而导致其远端显示相对模糊，易被误诊为动脉瘤；而当患者脉络膜前动脉处出现微小动脉瘤时，因脉络膜前动脉较为纤细，图像显示相对模糊，易被误诊为斗样扩张。

综上所述，颅内血管瘤患者使用VCTDSA诊断和手术或影像学(3D-DSA)诊断效能相当，但其为无创检查，操作过程相对简单，还能清楚观察颅内动脉瘤形态，可作为辅助诊断方式为术前检查提供一定诊断依据。