1.山西省医科大学 (山西 太原 030000)

2.山西医科大学第二附属医院 放射科 (山西 太原 030000)

郭云飞1 王新文2 杨 婷1孙 凯2 范 凯1 张晨彩1

颅内动脉瘤(IAN)系指颅内动脉血管壁的向外突出的异常性、局限性、永久性的扩张，其发病机制目前仍未完全清晰，与颅脑外伤、动脉血管病变、高血压、遗传等因素相关，常遗留严重神经功能障碍，致残率、致死率均较高；由于IAN未破裂前患者无明显症状，一旦破裂则后果严重，故而需要早期诊断，尽早治疗[1]。数字减影血管造影(DSA)是包括IAN在内的脑血管诊断的“金标准”，但随着多层螺旋CT血管成像(MSCTA)三维重建技术的成熟和发展，DSA的介入性操作、价格昂贵等弊端愈加凸显，MSCTA在脑血管疾病诊断中的应用价值逐渐受到认可，但其在IAN等危急重症中的应用仍需大量研究探索和证实[2]。为此，本文开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月至2018年12月山西医科大学第二附属医院收治的疑似颅内动脉瘤患者96例为研究对象，纳入标准：年龄在18～80岁之间；临床资料完整；可同期行DSA和MSCT检测；自愿签署知情同意书；已获得本院伦理委员会批准。排除标准：颅脑外伤史或手术史；危及重症需立即治疗者；精神疾病；合并其他脑部器质性病变；其他可能影响检测结果疾病；无法配合。96例患者中男50例，女46例，年龄28～76(56.38±6.40)岁。

1.2 方法 所有患者均行DSA和MSCT检查，涉及主要仪器和软件主要有飞利浦公司FD20数字减影血管造影诊断仪、德国Ulrich公司双筒高压注射器、美国GE light speed 64层螺旋CT机、美国GE公司AW4.6工作站、Add/Sub软件等。

DSA检查：患者全麻，常规选取右侧腹股沟穿刺点，Seldinger法穿刺插管，行全脑血管造影；高压注射器注入非离子型对比剂碘海醇(350mgI/ml)，3～4mL/s，每条血管注射总量7～8mL，总注入剂量约70～80mL，常规汤氏位、侧位拍摄，图像采集速度6帧/s，周边血管关系不清、疑似动脉瘤部位可加摄倾斜位或旋转DSA。

MSCT检查：先行全脑平扫，扫描范围从颈2至颅顶；经右侧肘正中静脉团注与DSA检查相同批次的碘海醇，团注完毕以相同速率加注生理盐水约20mL，自动触发行增强扫描，设置扫描参数电压120KV、240mA、前置ASIR-V40%，螺距0.992:1、矩阵512×512，图像采用标准重建算法，层厚为0.625mm，得到平扫和增强扫描容积数据，传送至GE AW4.6工作站进行后处理，以重建增强图像、减影原始数据进行有骨结构、去骨结构的3D-容积再现(VR)、多层面重建(MPR)、薄层块最大密度投影(TS MIP)、表面遮盖三维重建(SSD)等三维图像重建，图像重建算法采用标准算法。

1.3 图像评阅 选择2位工作经验丰富的影像科医师共同在对图像进行VR(多种伪彩不同角度旋转观察脑血管树)、MPR(矢状位+冠状位重建，必要时增加斜位)、TS MIP图像三维重建技术操作(矢状、冠状、横断位置)等操作，测量瘤体最大径，观察瘤轴走向、瘤颈、周边血管等；意见分歧时取协商一致结果。图像质量评价：可清晰显示动脉瘤、小血管，可显示4级以上分支为Ⅰ级；清晰显示动脉瘤，小血管显示较清晰，可显示4级分支为Ⅱ级；血管周围有少许伪影但对诊断无影响为Ⅲ级；伪影较多且无法诊断为Ⅳ级。

1.4 数据分析 将DSA作为金标准，计算MSCTA敏感性、特异度等诊断效能，数据录入SPSS19.0中处理，计量资料以()表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，检验水准均为0.05， P＜0.05表示差异显著，且有统计学意义。

2 结 果

2.1 DSA和MSCTA检出瘤体数目及诊断结果比较 所有患者均顺利完成DSA和MSCT检查，DSA检查结果：96例研究对象中诊出62例颅内动脉瘤，瘤体63个，部位分别位于前交通动脉、颈内动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉、眼动脉、椎动脉，对应瘤体个数：13、12、9、6、5、5、5、4、4。MSCTA检查结果：检出颅内动脉瘤56例，检出60个瘤体，部位分别位于前交通动脉、颈内动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉、眼动脉、椎动脉，对应瘤体个数：12、12、8、6、5、5、4、4、4。MSCTA诊断颅内动脉瘤中灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为88.71%、97.06%、91.67%、98.21%、82.50%；kappa值为0.825(P＜0.001)。诊断结果见表1。

2.2 DSA和MSCTA检出瘤体直径、宽度比较 MSCTA检查瘤体直径与瘤体宽度较大于DSA对应值，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 DSA和MSCTA图像质量比较 VR、TS MIP图像质量与DSA比较无统计学意义(Z=1.58、1.13，P=0.11、0.26)。见表3。

表1 MSCTA诊断结果与DSA诊断结果比较

表2 DSA和MSCTA检出瘤体直径、宽度比较(mm，)

表2 DSA和MSCTA检出瘤体直径、宽度比较(mm，)

检查方式 检出瘤体数 瘤体直径 瘤体宽度MSCTA 60 12.86±3.65 4.93±2.32 DSA 63 12.10±4.03 4.72±1.98 t 1.09 0.54 P 0.28 0.59

表3 MSCTA和DSA图像质量比较

2.4 图像显示优势比较 MSCTA通过VR、MPR、TS MIP等三维重建技术可清晰显示颅内动脉瘤钙化、瘤径走向、载瘤动脉、与周边血管关系等空间关系，更有利于发现、明确定位瘤体，分析瘤体及载瘤动脉的关系。DSA能够良好显示血流方向、细小动静脉。

3 讨 论

IAN的结局通常为血栓闭塞、破裂出血、持续增大或稳定不变，破裂出血是最为常见和后果最严重的一类，国外研究报道，高约15%的IAN患者在未接受治疗前就已死亡，发病后30d内死亡率高达50%，30%以上幸存患者在发病后4w内仍有再次出血的风险[3]， 早期诊断和治疗尤为重要。

本研究对比64层MSCTA与DSA诊断IAN的诊断效能发现，MSCTA诊出颅内动脉56例，瘤体60个，与DSA的62例，63个相比无明显差异，两者均能较好检出前、后交通动脉、前动脉、中动脉、后动脉等部位的瘤体，MSCTA诊断效能良好，与DSA有较高一致性，王家清[4]研究发现，MSCTA在颅内动脉瘤检查中瘤体检出率为100%，高于DSA的85.7%。本研究两种检查方式在检出瘤体数目上的差异无统计学意义，MSCTA漏诊与瘤体位置、瘤体大小、瘤体形态、对比剂浓度及注射速度、医师诊断经验等因素有关，当动脉瘤直径较小，形态细长，且位置受到露骨骨质容积效应的影响较大时，易导致漏诊，因此文中MSCTA瘤体检出数目低于DSA，与佟桂玲等[5]研究结果一致。在瘤体直径和宽度显示上，MSCTA与DSA检查结果没有差异，但说明MSCTA通过VR、MPR、TS MIP等三维重建技术可清晰显示颅内动脉瘤钙化、载瘤动脉、周边血管等空间关系；DSA能够显示血流方向、细小动静脉，但两者图像质量分级结果没有差异，两种检查方法均具有良好的诊断价值，各有优劣。 从检查原理来看，MSCTA三维重建技术基于靶血管与周边组织密度的差异，二者密度差异较大能够使图像显示清晰，减少容积效应，充分显影小血管，文中所用的64层MSCT扫描速度达到亚秒级，旋转速度达到0.33秒/周，单周旋转可得到64层图像，在此基础上进行脑血管三维重建，能够完整显示颅脑血管，达到与DSA类似的效果；DSA则是借助介入性插管操作，利用碘化铯银光体探测器和数字减影对脑血管进行成像和减影处理，显示血管结构、形态等，作为脑血管疾病诊断的“金标准”[6]。DSA的优势在于可反应脑血流情况、同时行血管内治疗、良好空间分辨率、清晰显示血管分支；但周围结构显示差、检查费用高、介入性操作复杂、检查时间长、两侧大脑半球需分别造影等弊端限制其的应用；而MSCTA相对无创、经济、操作简单、检查耗时低，一次容积扫描即可完成多角度、多切面图像三维重建，减少患者受辐射量，诊断效果与DSA相当[7]，其优势在于后处理可清晰显示瘤体解剖结构及空间关系；可显示分支血管发出情况、瘤内钙化、瘤内血栓及其与颅骨的关系；可更好的诊断多发性动脉瘤。因此，MSCTA能够成为颅内动脉瘤的首选诊断方式。但需要注意的是，MSCTA三维重建需要完全制动及准确把握扫描时间，增强前后位置保持绝对一致，扫描过早显影不足，扫描过晚则显影过度，而CT扫描中的阈值自动触发技术很好的解决了扫描时间把握不准的问题，同时也需要医师不断丰富经验，提高专业能力。

综上所述，MSCTA诊断颅内动脉瘤与DSA一致性良好，且相对无创、经济、简便，可作为颅内动脉瘤诊断的首选方法。