史克祥, 刘 红, 王黎明, 周世清, 冯 琳,赵 丹 , 张 杰, 曾瀚庆

(重庆市奉节县人民医院, 1. 办公室; 2. 质量管理办公室; 3. 重症医学科;4. 医务科, 重庆, 404600; 5. 重庆医科大学附属第二医院 血液内科, 重庆, 400010)

高血压是中国主要的常见病、多发病[1], 属于基层主要公共卫生问题，同时也是心脑血管意外的主要危险因素[2]。但目前中国高血压防治工作中呈现患病率高、病死率高、致残率高、知晓率低、治疗率低、控制率低的特点[3]。许多患者对高血压认识不足，造成高血压群体治疗依从性较差，高血压防治效果不够理想[4]。分级诊疗[5-6]是根据疾病程度予以分级，不同级别医疗机构承担不同疾病的诊疗，可有效改善医疗资源配置不均，并统筹卫生资源，其中互联网分级诊疗可更为有效地缩短医疗机构协作的时间及空间，对于提高边远、基层卫生服务机构治疗水平具有重要作用。目前针对分级诊疗有相关性报道[7-9], 但针对分级诊疗相关用药依从性及并发症等报道较少，本研究主要探讨互联网分级诊疗平台在医院高血压优化管理中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准: 高血压诊断及使用药物标准符合《2018年中国高血压防治指南》[3]; 既往病史及治疗资料完整; 为首次诊断及治疗，年龄<75岁。排除标准: 慢性肾病、妊娠高血压、内分泌疾病等所致的继发性高血压; 诊断时合并或已出现高血压心血管病变; 存在影响随访时长的疾病; 预期寿命<2年。2016年9—12月以课题招募的形式，在奉节县各社区、乡镇医院门诊连续募集符合纳入标准的高血压患者，按整群分类随机抽样法纳入符合标准的高血压患者400例，其中200例实行互联网分级诊疗的高血压病患者为实验组，未实行互联网分级诊疗的高血压病患者200例为对照组，说明本次研究的目的、方法、过程和意义，所有患者自愿参加本次研究，现场签订知情同意书，愿意接受血压测量、眼底检查等。实验组年龄(54.35±7.81)岁，男114例，女86例, 体质量指数(BMI)(21.97±4.01) kg/m2; 收缩压(165.38±12.33) mmHg, 舒张压(104.53±7.43) mmHg, 吸烟54例，饮酒66例，高血脂98例，糖尿病28例。对照组年龄(57.21±8.31)岁，男134例，女66例, BMI(21.76±4.87) kg/m2; 收缩压(167.39±11.26) mmHg, 舒张压(107.01±6.94) mmHg, 吸烟68例，饮酒82例，高血脂116例，糖尿病18例。2组一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 实施原有的高血压管理模式和常规诊疗，即以高血压患者个人意愿为主，自行选择就诊机构，各医疗机构间无上下联动，同时缺少诊疗后对患者血压、用药等情况的主动监测。

1.2.2 实验组: 实行互联网分级诊疗下的高血压优化管理模式。① 搭建网络医院: 由健康科技网络公司、县人民医院、上级三甲医院为实施单位，搭建以互联网为纽带，以分级诊疗为核心、以实体医院为支撑的网络医院平台，将乡村医院和县人民医院、三甲医院连接在平台上。同时加强县人民医院和乡村医院的医疗卫生设备信息化建设，使村卫生室可以通过互联网，实现远程门诊、远程会诊、远程指导、专家预约、电子处方、在线支付、电子商务药品配送、高血压病管理等功能，使专家与乡村医师进行在线交流、互动。② 实行分级诊疗: 加强县人民医院、乡卫生院、村卫生服务站医生的三级紧密合作。首先，县人民医院专科医生把治疗高血压病的药物以及治疗高血压并发症的药品做一个列表，乡村医生根据列表来配备药物，使得乡村医院和专科医院治疗高血压病的药物保持一致; 同时，对所有的乡村医生进行相关专业网络培训，使其掌握相关专业知识。并且所有乡村医生对于接诊的高血压患者进行初步的诊断及治疗，对于乡村医生应对不了的高血压急症或并发症，通过互联网向县人民医院发起远程医疗咨询或转至县人民医院治疗；县人民医院专科医生可以为高血压患者进行进一步治疗；如县人民医院判断患者病情复杂，可在线邀请上级三甲医院会诊，必要时则把患者转诊到三甲医院。患者痊愈后，上级三甲医院发起向下转诊，使得患者可以回到县医院或乡村医院康复治疗；上级三甲医院和县人民医院同时开设绿色通道，为急重症患者提供优先服务。③ 高血压优化管理: 为患者建立网络高血压管理卡，实施信息化管理。通过随访、预约提醒等规范程序，完成高血压患者的访视、用药指导、健康教育、血压监测、危险因素评估等。根据患者的病情严重程度，予以相应的实施指导同时，由医护人员自行编排高血压疾病相关教育资料，对患者进行定期授课。根据随访获得的相关情况，如危险因素变化、血压变化等，及时调整干预方法。针对连续半年以上血压监测结果良好者，可降低管理级别。

1.3 评价指标

比较2组患者干预前及干预12个月后血压水平，并在干预后评估2组药物治疗依从性、高血压并发症发生率、对治疗的满意度以及实验组卫生经济成本等，分析互联网分级诊疗模式的效果。满意度评价应用自行设计的满意度调查表，总分200分，得分大于60分者视为满意; 经过干预后患者能够完全按照医嘱自行服药者视为药物治疗依从; 卫生经济成本包括本研究总投入资费及预计节省卫生投入资费。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组血压控制情况

实施前2组血压无显著差异(P>0.05); 实施后, 2组收缩压及舒张压均较实施前显著下降(P<0.05), 其中实验组上述指标显著低于对照组(P<0.05), 见表1。

表1 治疗前后血压控制情况 mmHg

与实施前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 2组高血压并发症发生情况

实验组脑卒中、冠心病、眼底疾病的发生率显著低于对照组(P<0.05), 2组肾功能不全的发生率无显著差异(P>0.05), 见表2。

表2 2组并发症发生情况[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组治疗依从性和满意度比较

实验组患者治疗依从性和治疗满意度显著高于对照组(P<0.05), 见表3。

表3 2组治疗依从性和满意度[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 卫生经济成本

本研究200例实施互联网分级诊疗的患者总投入20 566.42元(人民币，下同。不含前期互联网分级诊疗平台建设成本及日常管理运营成本)，包括: 电子血压仪及联网设备8 257.48元、规范随访劳务及达标奖励支出6 264.86元、分级诊疗劳务成本366.32元及规范随访新增劳务成本3 677.76元，平均每位患者102.83元/年。通过参考国内高血压间接及直接医疗花费标准[10]计算，本项目可节约费用49 560.34元，其中直接医疗费用42 417.82元、直接非医疗费用3 205.84元、间接医疗费用3 936.58元，人均247.80元/年。

3 讨 论

中国高血压患者基数较大，且发病率较高[11]，据推算到2025年，高血压患病人数将达3亿，若不采取有效控制措施，将会面临严峻的高血压及因高血压引起的心血管疾病问题[12]。中国90%高血压患者是轻、中度高血压，这些人群多就诊于基层城镇社区或乡村卫生服务机构，由于早期高血压症状、体征均不显著，相关知识宣讲不到位，未能引起患者足够重视，甚至相当一部分患者对高血压存在认识误区，造成治疗依从性差、血压控制不够理想[13-14]。而同时中国医疗资源配置严重不平衡，优质医疗资源过多集中在大城市、大医院，而基层城镇社区或乡村的卫生资源严重不足，导致城乡医疗技术水平差异显著[15], 为解决这一状况，全国各地都在探索新的就医模式，其中整合区域卫生资源就是大部分地区所构想的新模式，但是由于每个医院的功能地位有区别以及患者的就医习惯等问题，整合区域卫生资源并没有取得较好的效果[16]。

互联网分级诊疗制度是科学合理利用现有医疗资源、有效分流就医人群的有效手段[17], 本研究结果显示，实施互联网分级诊疗的患者，血压控制情况及高血压并发症发生情况显著优于常规诊疗患者，证实了互联网分级诊疗平台具有较好的高血压诊治效果，互联网分级诊疗的核心是依托信息技术开展远程医疗服务[18], 将城市大医院、县医院、乡卫生院、村卫生服务站医生通过网络技术进行连线，有效解决基层和边远地区人民群众看病就医问题，缩短医疗机构间协作时间和空间，对于高血压这种慢性疾病具有较好的控制效果; 而且基层医生还可通过网络平台参加相关专业培训，进一步提高基层标准化诊疗水平，有利于更好地控制血压[19-20]。

互联网分级诊疗平台中实时远程会诊、绿色通道转诊制度也有效保证了疑难、危重患者的救治。同时分级诊疗平台中的患者信息化随访及管理制度，能帮助医患更便捷地沟通，患者从中获得医生反馈，并知晓自身病情变化的可能原因，提升参与度，有效提高诊疗后患者服药依从性，并对病情变化有一定监测及预防作用，另外通过对患者进行定期授课及高血压疾病相关教育资料的普及，提高了患者对于疾病的认识及重视程度，并根据随访获得的相关情况，如危险因素变化、血压变化等，及时调整个体化的治疗方法，有效提高了诊治效果，因此实验组在干预期结束后的治疗依从性及满意度上也具有优势。

阻止病情进展是防治高血压等慢性病的关键，同时也可明显降低卫生投入[21], 当前中国大部分医疗卫生服务分级分层诊疗功能尚未发挥，这主要是由于各级医疗机构间的非协作性竞争，进而致使基层医疗服务市场被挤压、医疗资源利用不合理[22], 最终加重了基层患者治疗经济负担。互联网分级诊疗平台可短期内有效解决城乡之间医疗资源的差距，实现医疗数据共享、信息互联互通，有助于推动分级诊疗制度的实施[23]。本研究中实验组卫生总投入10 283.21元，预计节省卫生投入24 780.17元，具有较好的经济性。同时也应注意到，对于大中型医院，其优质的医疗资源及区域辐射能力，既是医疗服务体系的改革主力，但是因利益的驱动，也可能变为阻力。在各级医疗机构的利益划分中，有效平衡其分工立场、调动各级医疗机构的积极性是提高分级诊疗的重要任务。

综上所述，互联网分级诊疗对于实施医院高血压优化管理具有较好优势，患者血压控制水平、药物治疗依从性、治疗满意度均有所提高，高血压并发症发生率、卫生经济成本均有所下降，有效解决城乡之间医疗资源的差距。虽目前较多地区已实现分级诊疗系统，但仍需大量数据支撑及完善细节性问题，有待进一步探索及实践。