梅 霞, 王礼同

(1. 扬州大学医学院附属医院 江苏省扬州市妇幼保健院 放射科, 江苏 扬州, 225001; 2. 扬州大学附属医院 影像科, 江苏 扬州, 225001)

随着多层螺旋CT的普遍应用，肺磨玻璃结节(GGN)的检出率大大提高。肺GGN是指在高分辨率CT上表现为肺实质内密度轻度增高的磨玻璃样结节影，其内可见血管或支气管穿行。肺磨玻璃结节是临床上常见的CT影像学表现，目前大量研究[1-2]发现持续存在的肺GGN与早期肺腺癌密切相关，而早期诊断及早期手术治疗可明显改善患者预后。2011年肺腺癌的多学科分类[3]将GGN分为非典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润性腺癌(MIA)、浸润性腺癌(IAC)。一些恶性肿瘤常见的CT形态学特征(包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等)在早期肺腺癌中多无表现，GGN良恶性及侵袭性程度难以鉴别，而一般恶性肿瘤发生早期即可有血管异常改变及增殖[4]。本研究回顾性分析92例患者共100个肺GGN周围血管征象，探讨血管征象分型对GGN性质及其恶性程度的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年10月—2018年7月扬州大学附属医院经胸腔镜手术获得病理结果的患者92例，共100个GGN, 其中男27例，女65例，年龄27～77岁，平均(52.45±12.66)岁，所有GGN直径均小于3 cm。将GGN分为3组，即浸润前病变组(包括AAH及AIS)48个，MIA组30个，IAC组22个。

1.2 检查方法

采用德国Siemens公司Somatom Definition AS+ 128层螺旋CT机。扫描范围从肺尖至肺底，扫描时嘱患者平静吸气下屏气。扫描参数: 管电压120 kV, 管电流250～280 mA, 螺距1.2, 矩阵512×512, 扫描层厚、层间距5 mm。扫描后行高分辨率算法图像1 mm薄层重建; 在后处理工作站对结节区域行多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)。观察窗设定: 肺窗窗宽1 500 HU, 窗位-700 HU; 纵隔窗窗宽350 HU, 窗位40 HU, 根据结节实际CT影像表现适当调整窗宽及窗位。

1.3 观察指标

观察肺GGN的大小(最大层面的最大径)、GGN与周围血管的关系及GGN含有磨玻璃成分的比例，由2名放射科医师对GGN进行独立分析，意见不统一时，双方讨论后共同认定。将GGN与周围血管的关系分为4型[5]: Ⅰ型，周围无血管或血管从GGN旁绕行; Ⅱ型，正常血管在GGN中穿行; Ⅲ型，血管在GGN中走行扭曲、增粗、迂曲等异常改变; Ⅳ型，更为复杂的周围血管征象。根据Aoki等[6]的公式对GGN中的磨玻璃成分进行量化，磨玻璃影成分比例=[(磨玻璃影成分最大径-实性成分最大径)/磨玻璃影成分最大径]×100%。将GGN按照其内含有磨玻璃成分比例分为[7]3类, A类为纯磨玻璃结节(pGGN); B类为含磨玻璃成分比例大于50%的混合磨玻璃结节(mGGN); C类为含磨玻璃成分比例小于50%的mGGN。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据的统计分析。计量资料如不同病理分型组GGN的大小采用均数±标准差表示，采用多个独立样本的方差分析(ANOVA)，组间两两比较采用SNK-q法检验。计数资料如GGN的分类、病理分型与血管征的关系采用构成比表示，分别采用χ2检验。当理论频数小于5的格子数超过格子总数的1/5时采用Fisher确切概率法检验，组间构成比比较采用χ2分割法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺GGN的大小与病理分型的关系

本研究中，浸润前病变组GGN大小为(7.99±3.18) mm, MIA组GGN大小为(8.75±2.87) mm, IAC组GGN大小为(13.47±4.48) mm。浸润前病变组、MIA组分别与IAC组GGN比较，差异有统计学意义(P<0.05), 浸润前病变组与MIA组GGN比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 肺腺癌病理分型与周围血管征的关系

本研究中，浸润性前病变组中Ⅰ型及Ⅱ型血管征多见，Ⅲ型其次, Ⅳ型最少; MIA组中Ⅲ型血管征多见, Ⅱ型其次, Ⅰ型及Ⅳ型最少; IAC组中Ⅳ型血管征最多见, Ⅱ型及Ⅲ型次之, Ⅰ型未出现。浸润前病变组与MIA组、浸润前病变组与IAC组、MIA组与IAC组比较，周围血管征的差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 肺腺癌病理分型与周围血管征的关系[n(%)]

与浸润前病变比较, **P<0.01; 与微浸润性腺癌比较, ##P<0.01。

2.3 GGN含有磨玻璃成分的比例与周围血管征的关系

本研究中，含有不同比例磨玻璃成分的GGN与血管征分型的关系比较发现，A类与B类、A类与C类、B类与C类的周围血管征分型比较均有显著差异(P<0.01)。见表2。

表2 GGN含有磨玻璃成分的比例与周围血管征的关系[n(%)]

A类: 纯磨玻璃结节; B类: 含磨玻璃成分比例大于50%的混合磨玻璃结节; C类: 含磨玻璃成分比例小于50%的混合磨玻璃结节。

与A类比较, **P<0.01; 与B类比较, ##P<0.01。

3 讨 论

肺GGN是一种非特异性影像学表现，是肺间质或肺腺泡早期损害的表现，病理基础是肺泡腔因病理性液体、组织填充或由于肿瘤浸润时肺泡腔内含气量减少，导致局部肺组织密度增高形成CT图像上的GGN表现。GGN广泛见于多种良恶性病变，可见于局灶性出血、炎症、间质纤维化或肺腺癌、转移性肿瘤等。不同病理类型GGN的影像学表现多有重叠，导致鉴别诊断困难，综合分析GGN各种CT征象有助于评估GGN的性质，为临床选择治疗方案提供参考依据。

肺GGN的大小与其恶性程度具有相关性，小于5 mm的pGGN通常为AAH[8]。Lee等[9]研究发现, pGGN中最大径小于10 mm有助于鉴别肺癌前病变和IAC; 而对于mGGN，结节直径越大，其恶性可能及恶性程度越大。Liu等[10]研究认为, pGGN非侵袭性与侵袭性病变大小的诊断界值为12.50 mm。李西等[11]研究显示，诊断pGGN有否有侵袭性的病灶大小的最佳界值为10.50 mm。Lee等[12]认为, pGGN最大径大于15 mm时提示GGN有浸润性。本研究中，浸润前病变组GGN的大小为(7.99±3.18) mm, 与MIA组GGN的大小(8.75±2.87) mm的差异无统计学意义, IAC组GGN的大小与其他2组分别比较无显著差异, IAC组GGN的大小明显大于浸润前病变组及MIA组GGN, 表明IAC组GGN的直径最大，这对判断GGN的侵袭性提供可靠的诊断价值。

恶性GGN周围血管异常改变的病理基础是由于病变内的纤维成分牵拉病变周围正常走行的血管所致[13], 当恶性肿瘤组织向支气管-血管束、小叶间隔浸润生长或刺激纤维成分增生牵拉周围邻近结构时，导致周围血管走行扭曲、僵直或聚集。随着肿瘤浸润性的增加，肿瘤组织的代谢水平增高，其所需的供血量增加，从而可导致供血血管增粗[14]。早期肺癌可出现肿瘤周围血管向病灶趋向性生长或以出芽方式形成新生肿瘤血管[15]。李铭等[16]回顾性分析了52例肺亚厘米GGN与周围血管的关系，结果良性组8例(8/8)及癌前病变组13例(13/16)血管绕行或走行正常，无增粗、扭曲等改变; 浸润前病变组3例(3/16)及腺癌组10例(10/28)血管增粗或增多、聚集等改变，故提示血管异常改变应高度警惕其浸润性的可能。本研究中，Ⅰ型及Ⅱ型血管征更多见于浸润前病变组GGN, 表现为血管无明显增粗、扭曲等改变; Ⅲ、Ⅳ型血管征更多见于MIA组及IAC组GGN, 表现为血管增粗、扭曲、截断或聚集等改变，由此表明Ⅰ型及Ⅱ型血管征对GGN的侵袭性的判断无明确的鉴别诊断意义，而血管走行扭曲、增粗、聚集等异常改变高度提示恶性GGN的侵袭性。

恶性GGN中的实性成分与其周围血管的异常改变密切相关，其病理基础可能是实性成分中增生的间质纤维成分对周围血管的牵拉作用; 另外实性成分需要更多的营养，需要的血供增加，促使供血血管增粗及增殖[7]。有学者[17]认为肺GGN在随访过程中实性成分增加，提示恶性的可能性越大。本研究中含有不同比例磨玻璃影成分的GGN组与周围血管征关系的差异有统计学意义，其中A类pGGN周围Ⅱ型血管征(34/61)最多见，而B类mGGN周围Ⅲ型血管征(15/27)最多见, C类mGGN中Ⅳ型血管征(5/12)更多见，由此可见mGGN中出现血管增粗、扭曲、截断、聚集等异常改变的可能性较大。因此，恶性GGN中实性成分及周围血管异常改变对于GGN的恶性程度具有一定的鉴别诊断意义。

综上所述，肺GGN的鉴别诊断存在一定困难，需综合分析GGN的各种影像特征，其中CT血管征分型对诊断及评估GGN恶性程度有较可靠的参考价值，结合GGN的大小及其内所含磨玻璃成分比例对临床诊断和治疗有重要的指导意义。