刘子良

【摘 要】目的：探讨依达拉奉对非瓣膜病心房颤动所引起的脑栓塞患者生活质量、认知功能的影响。方法：我院于2015年1月至2017年6月收治的140例非瓣膜病心房颤动所致脑栓塞的患者，随机分为观察组和对照组，各70例，观察组采用华法林联合依达拉奉治疗3周，对照组采用华法林治疗，随访2年。比较两组认知功能、生活质量。结果：观察组65例获得随访，中位随访时间25.1（22～26）个月，对照组63例获得随访，中位随访时间25.3（22～27）个月。观察组与对照组不同时间点、组间×不同时间点的MMSE评分、MoCA评分比较，差异具有统计学意义（P<0.05），观察组认知功能障碍发生率（0）低于对照组（11.1%）（x2=7.640，P=0.006）;观察组末次随访的SAS评分、SDS评分低于对照组，SF-36评分高于对照组（P<0.05）;两组不良反应率（3.1% vs 6.3%）差异无统计学意义（x2=0.767，P=0.831）。结论：依达拉奉能够降低非瓣膜病心房颤动所致脑栓塞患者的认知功能障碍发生率，提高生活质量。

【关键词】依达拉奉;非瓣膜病心房颤动;生活质量;认知功能

【中图分类号】R743.33 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）03-00-02

心源性栓塞是急性脑梗死的常见且严重的一种脑栓塞类型，其中心房颤动是引发心源性栓塞的主要原因。心房颤动简称房颤，是老年性常见病，发病率随着年龄的增长而升高。非瓣膜病心房颤动是房颤的主要类型。该类患者心房血流减慢，血流动力学异常，凝血物质聚集形成静脉血栓，易发缺血性脑卒中。据报道[1]，房颤患者脑卒中的风险是非房颤患者的5倍。同时，房颤也是认知功能障碍的独立危险因素[2]，房颤患者血栓堵塞引起脑灌注不足，导致认知功能障碍甚至痴呆，严重危害患者生活质量。因此，降低非瓣膜病心房颤动的心源性栓塞的风险，减少认知功能障碍发病率，对于改善患者生活质量具有重要意义。抗凝药物是治疗心源性脑栓塞的首选，但有出血风险[3]。依达拉奉是新兴的自由基清除剂，通过清除自由基、抑制脂质氧化保护脑神经，治疗认知功能障碍效果良好。本研究观察依达拉奉在预防非瓣膜病心房颤动的心源性脑栓塞中认知功能障碍、改善生活质量的效果，现报道如下。

1 病例资料

1.1 基本资料

选择我院于2015年1月至2017年6月收治的140例非瓣膜病心房颤动的心源性脑栓塞的患者作为研究对象，男76例，女64例，年龄58～86（74.5±3.8）岁，病史2～16（10.5±2.1）个月。依据随机数字表法将患者分为两组，观察组70例，男41例，女29例，年龄59～86（74.1±3.5）岁，病史2～16（10.1±2.2）个月;合并症：糖尿病21例，冠心病22例，心力衰竭18例，高血压45例;出血史7例，脑卒中史3例，肝功能异常6例，肾功能异常7例，酗酒2例;对照组70例，男35例，女35例，年龄59～86（74.7±3.0）岁，病史2～16（10.7±2.0）个月;合并症：糖尿病23例，冠心病20例，心力衰竭19例，高血压44例;出血史6例，脑卒中史4例，肝功能异常7例，肾功能异常6例，酗酒3例。两组患者性别、年龄、病史、合并症等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①超声心动图及心电图显示为非瓣膜病心房颤动;②无华法林、依达拉奉禁忌症;③房颤血栓危险度评分（CHADS2）≥2分;④房颤出血风险评分（HAS-BLED）<3分;⑤无恶性肿瘤病史;⑥患者及其家属知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①非非瓣膜病型心房颤动所致的脑栓塞;②治疗依从性差;③合并精神性疾病或严重认知功能障碍;④瓣膜置换或冠状动脉旁路移植史;⑤凝血功能异常;⑥合并重要脏器出血或消化性溃疡;⑦不愿配合研究者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组给予华法林抗凝治疗：初始剂量为每次1片，一日一次，第4天取空腹肘静脉血测定国际标准化比值（INR），根据INR调整剂量，每日±0.75mg（1/4片），控制INR在2.0-3.0之间，INR达标后每周測定1-2次，稳定后每月测定1-2次。用药期间严密监测出血相关并发症发生情况，并依据出血情况调整华法林用量。

观察组在对照组基础上，给予依达拉奉注射液治疗，采用100250ml生理盐水稀释，静脉滴注，每日2次，用药3周。

2.2 INR测定方法

空腹采血，具体检测方法由检验科完成。

2.3 观察指标

所有患者电话随访和门诊复查2年，记录随访期间生活质量及认知功能障碍发生情况。

2.3.2 认知功能评估

治疗前、随访1年和末次随访时，采用简易精神状态检查表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估表（MoCA）评估患者认知功能。MMSE量表包含时间点定向力、地点定向力、语言、空间等7大项30小项，每项得分0-1分。总分0-30分，分值越高，认知功能越好。MoCA量表包含视空间、命名、记忆等8项，每项0-6分不等，总分30分，分值≥26分正常，18-26分为轻度认知功能障碍，10-17分为中度认知功能障碍，≤10分为重度认知功能障碍。

采用Newman法计算患者认知功能障碍发生情况：计算病人治疗前MMSE、MoCA的标准差，每个病人以其本人治疗前测验值为对照，治疗后测验值较治疗前降低等于或超过1个标准差，视为该评分恶化。当MMSE和MoCA均恶化时，视为出现认知功能障碍。

2.3.3 生活质量

末次随访时，采用SF-36健康调查表（the Mos 36-item short from health survey）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估患者生活质量。SF-36健康调查表由8个健康概念和1个健康变化自评构成，分为精神健康总分（MSC）和躯体健康总分（PCS）两个方面，总分0-100分，分值越高，健康状况越好;SAS和SDS量表各含20个条目，标准分为0-100分，分值越高，焦虑、抑郁越显著。

2.4 数据统计学分析

本研究的数据分析采用spss19.0进行，计数资料以率表示，采用x2检验比较，计量资料以（x±s）表示，采用t检验比较，等级资料采用秩和检验，统计结果以P<0.05视为差异具有统计学意义。

3 结果

128例患者获得随访，随访率为91.4%，中位随访时间为25.2（22～27）个月。观察组获得随访65例，中位随访时间25.1（22～26）个月，对照组获得随访63例，中位随访时间25.3（22～27）个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（t=0.943，P=0.348）。

3.2 两组认知功能比较

见表1. 经重复测量方差分析比较，组间、不同时间点、组间×不同时间点的MMSE评分、MoCA评分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组未出现认知功能障碍，对照组出现7例认知功能障碍（11.1%），两组认知功能障碍发生率差异具有统计学意义（x2=7.640，P=0.006）

3.3 两组生活质量比较

见表2. 观察组末次随访的SAS评分、SDS评分低于对照组，SF-36评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

4 讨论

非瓣膜性房颤引起脑栓塞的风险是健康人群的5.6倍，每年栓塞发生率约5.6%，抗凝治疗可将脑卒中风险降低64%[4]，因此，抗凝治疗成为预防非瓣膜心房颤动脑栓塞的主要方式。虽然抗凝治疗显著减少了脑栓塞发病率，但房颤引起的血管栓塞导致日常生活能力下降，成为患者生活质量低下的重要原因。meta分析显示，房颤所致的认知功能损害和痴呆的风险独立于脑栓塞，由房颤所引起的认知功能损伤和痴呆风险分别增高1.4倍和1.3倍。目前，降低脑卒中风险，减轻认知功能损伤，提高患者生活质量，已成为房颤所致的脑栓塞临床治疗研究的重点。

华法林是研究最充分、使用最广的抗凝药，抗凝机制为竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶，阻断维生素K的循环利用，减少体循环中维生素K水平，导致凝血因子II、VII、IX、X不能活化，从而达到抗凝的效果。依达拉奉是一种脑保护剂，具有清除自由基和抗氧化的作用，能够调节血流动力学、改善认知功能，是预防非瓣膜性房颤脑栓塞的辅助药物。本研究应用依达拉奉合并华法林治疗非瓣膜性心房颤动，随访结果显示，依达拉奉与华法林的作用机制不同，华法林通过抗凝起效，而依达拉奉无抗凝作用，无出血风险。依达拉奉主要具有以下四个方面的药理效应[10]：①清除羟基，抑制脂质过氧化;②抑制白三烯，保护内皮细胞;③抑制神经细胞损伤;④调节血流动力学指标。贾成銮[11]发现依达拉奉注射液通过降低血流动力学指标促进脑梗死患者康复。因此，依达拉奉联合华法林治疗心源性脑栓塞患者的认知功能障碍发生率，提高生活质量，可能与依达拉奉上述药理效应有关。

心房颤动属于老年性疾病，而老年人群易发认知认知功能损伤形成痴呆，导致患者生活质量下降。目前研究显示，房颤患者认知功能损伤程度高于非房颤患者，发生卒中的风险亦较高。因此，预防房颤患者认知功能损害，提高生活质量，是房颤治疗的另一重点。本研究应用依达拉奉治疗非瓣膜性心房颤动所致的脑栓塞患者，结果显示，观察组MMSE评分、MoCA评分高于对照组，认知功能障碍发生率低于对照组，且末次随访的SAS评分、SDS评分低于对照组，SF-36评分高于对照组，表明华法林聯合依达拉奉能够有效改善患者认知功能，预防认知功能障碍，从而改善患者生活质量。

综上所述，华法林联合依达拉奉能够降低非瓣膜病心房颤动所致的脑栓塞患者认知功能障碍发生率，提高生活质量，由于本研究样本量有限，本研究结果有待于扩大化中心试验证实。

参考文献

[1] Freedman B， Potpara T S， Lip G Y H. Stroke prevention in atrial fibrillation[J]. The Lancet， 2016， 388（10046）： 806-817.

[2] Brainin M， Tuomilehto J， Heiss W D， et al. Post‐stroke cognitive decline： an update and perspectives for clinical research[J]. European journal of neurology， 2015， 22（2）： 229-234.

[3] Graham D J， Reichman M E， Wernecke M， et al. Cardiovascular， bleeding， and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation[J]. Circulation， 2015， 131（2）： 157-164.

[4] 贾成銮. 依达拉奉注射液对急性脑梗死患者颅内动脉血流动力学的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2016，19 （21）： 111-112.