张 菁 宫 晨 李定宇 李建军 吴颖星 杨 曦 陈 歆

(华中科技大学同济医学院附属同济医院1 肿瘤科，2 放射科，3 耳鼻咽喉-头颈外科，湖北省武汉市 430030，电子邮箱：zjiris@163.com；4 广西医科大学第一附属医院老年病学内分泌代谢病区，南宁市 530021)

鼻咽癌在我国南部发病率较高，是常见的头颈部恶性肿瘤。由于鼻咽癌解剖结构复杂，教学对象在影像学资料阅片、精准分期和确定诊疗计划的学习上存在困难，传统的灌输式教学模式已不能满足鼻咽癌临床教学的需求。以能力为基础的教育(competency-based education,CBE)是以能力培养为中心，围绕所要求的技能来组织教学的方法[1-4]。该法强调以所需的能力为核心，教学的目标是使受教育者具备从事某一种职业所必需的能力，目标具体，针对性强[5-6]。研究显示，CBE的应用能使学生很快掌握所需的知识，并在短期内提高相关技能[7-8]。近年来，CBE教学法在医学教育中越来越受重视，已有研究者就其在相关专业领域的应用展开了研究[9-10]。我科根据美国国立综合癌症网络头颈部肿瘤临床实践指南及国内外鼻咽癌的分期和诊疗指南规范[11-13]，联合耳鼻咽喉头颈外科、肿瘤科放疗中心、影像科的教学人员，在多学科协作(multidisciplinary team,MDT)的基础上，将CBE联合MDT的教学模式应用于鼻咽癌临床教学中，取得了满意的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年7月至2019年6月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科接受住院医师规范化培训(以下简称“规培”)的48名学员为研究对象。所有规培学员均为临床医学本科毕业后的临床医师，采用随机数字表法随机分为对照组和研究组，每组24人。其中对照组年龄(23.50±0.72)岁，男性14名、女性10名，前期理论课程考核成绩为(78.75±5.46)分；研究组年龄(23.38±0.65)岁，男性15名、女性9名，前期理论课程考核成绩为(78.58±4.98)分。两组学员的年龄、性别及前期理论课程成绩等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教材和教案：两组学员的教学内容均按照国家卫生计生委《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》(2014年)[14]制定。授课内容参考《肿瘤放射治疗学》[15]《影像解剖学》[16]《耳鼻咽喉头颈外科学》[17]，同一相关内容由同一教师授课。所有带教老师均为工作满6年以上的高年资主治医师或副主任医师，所用教案均由耳鼻咽喉头颈外科、肿瘤科及放疗中心、影像科教研室共同制定。对照组施行传统教学法，研究组采用CBE联合MDT教学法。

1.2.2 对照组教学模式：采用传统的课堂授课形式进行教学，并结合具体案例及影像学资料进行授课，内容主要包括：放射科医师讲解头颈部解剖与影像，耳鼻咽喉头颈外科讲授外科治疗内容(包括活检与手术)，肿瘤科及放疗中心医师讲述鼻咽癌肿瘤靶区、淋巴结靶区及危及器官的勾画原则及剂量设定、化疗及姑息治疗等。

1.2.3 研究组教学模式：进一步将研究组分为4组，每组6人，各设1名小组长，以方便成员之间进行讨论交流和教师辅导。教学模式具体实施过程如下。(1)课前准备：教师基于CBE理论、教学目标和教学内容，制定具体教学方案，并向规培学员介绍学习后需具备的基本能力。嘱咐学员进行课前预习，查阅相关教材及文献，以了解学习内容的重点、难点。小组成员之间也可进行讨论交流，对有困惑的地方进行记录，带着问题接受教师授课。(2)课堂授课。授课大纲、授课内容、重点及难点、授课形式等关键内容与对照组一致。并选择2例鼻咽癌患者(1例为初治无远处转移的病例，1例为局部复发的病例)，由耳鼻咽喉头颈外科、肿瘤科及放疗中心、影像科专科教师模拟真实MDT讨论过程，初治无转移的病例治疗以放疗为主，局部复发的病例治疗以局部手术及全身巩固治疗为主。(3)临床实践授课。耳鼻咽喉头颈外科教师选择局部复发的鼻咽癌患者，向学员介绍复发患者既往诊疗经过，查看影像学资料，明确复发部位及病灶大小，讲解手术适应证、禁忌证和并发症，并观看手术录像。肿瘤科和放疗中心的教师选择已进行放疗定位的鼻咽癌患者，向学员介绍该患者的临床症状及体征、前期治疗情况，并嘱学员查看患者治疗前后的影像学资料(MRI或CT片)，在相关软件上进行靶区勾画(包括危及器官、肿瘤靶区和淋巴结靶区)，学员进行观摩。学员在临床实践授课中遇到问题可随时提问，以此加深对相关知识的理解和认识。(4)课后自学与讨论。学员在课后需自学以巩固授课内容。各小组选择1例鼻咽癌患者，学员分别扮演不同专科医生，提出该专科的诊治意见，小组长归纳总结并提出问题，最后由教师进行纠正指导、答疑和总结。

1.3 教学评估 (1)教学结束后，由上述专科教研室根据教学大纲要求统一命题考试，包括理论考试、阅片考试和技能考试，总分100分。其中理论考试共50分，包括选择题、名词解释、问答和病例分析；阅片考试20分，包括MRI和CT各1例；技能考试30分，即鼻咽癌靶区勾画实际操作考试。(2)考试后采用自制调查问卷对两组学员进行教学满意度调查，分为非常满意、满意、一般、不满意4个选项进行评价。同时发放自制问卷评价教学效果，包括提高理论知识的掌握、提高自学能力、提高学习兴趣、提高学习主动性和积极性、提高分析和解决问题的能力、提高临床技能、提高临床思维能力等，按非常赞成、赞成、一般、不赞成、非常不赞成进行5级评价，赞成率(%)=(非常赞成+赞成)人数/总人数×100%。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员的考试成绩比较 研究组学员理论考试、阅片考试、技能考试及总成绩均高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组学员考试成绩比较(x±s，分)

2.2 两组学员的教学满意度比较 研究组学员的教学满意度优于对照组(z=2.710,P=0.007)，见表2。

表2 两组学员教学满意度比较[n(%)]

2.3 两组学员对教学效果的赞成率比较 研究组学员对提高理论知识的掌握、提高自学能力、提高学习兴趣、提高学习主动性和积极性、提高分析和解决问题的能力、提高临床技能、提高临床思维能力这7个方面的教学效果的赞成率均高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组学员对教学效果的赞成率比较[n(%)]

3 讨 论

鼻咽癌涉及复杂的解剖结构，不同临床分期患者的诊疗策略和预后不同。鼻咽癌的诊疗需要耳鼻咽喉头颈外科、肿瘤科、放疗科、影像科等学科的积极参与。MDT能最大限度地整合各科资源，开展跨学科协作，针对某一种或某一系列疾病患者的诊治方案进行讨论，从而制定出科学、合理、规范、个体化的治疗方案，提高诊疗效率及诊治水平，使患者获得最大受益[18-19]。我院在鼻咽癌的规范化诊疗过程中已开展MDT模式，特别是对局部或区域复发的鼻咽癌患者，各专科应就采用手术还是再程放疗进行局部挽救性治疗进行评估，同时判断是否需联合全身治疗；对于一般状况极差的患者，考虑姑息性治疗。我院在鼻咽癌临床教学中也采用MDT的教学模式，由各相关专科教师分别授课，避免单一学科授课引起的片面性和局限性。各专科教师在教学过程中更多地体现了疾病在本专科中的诊治原则和特色，但并不擅长其他专科的治疗。如耳鼻咽喉头颈外科更擅长外科治疗的相关内容，肿瘤科着重讲述鼻咽癌的分期、放疗、化疗及姑息治疗，而放射科则详细介绍头颈部解剖与影像特点等。学员在学习过程中充分尊重各学科的建议，融合各学科知识，思考各学科的联系和差异，从而更好地把握手术、放疗、化疗的适应证，培养临床思维能力。在实施过程中，MDT教学主要体现在两个方面：第一，课堂授课中，各专科教师模拟真实MDT讨论过程，使学员能够学习各学科诊治鼻咽癌的“专科”策略；第二，在讨论环节，学员分别扮演不同专科的医生，通过学习阅读教材、指南和相关文献的内容，提出该专科的诊治意见，并由小组长归纳总结最佳诊疗方案，从而促进学员对各专科知识的融会贯通，提高临床思维能力。

CBE教学模式注重个性化教学，重点强调的是能力的学习、培养、提高，以培养应用型、技能型人才为目标[20-21]。CBE 教学区别于传统的以理论授课为基础、以教师为主导的教学模式，着眼于需要培养和达到的技能进行课程设计；突出强调学生的主体性，重视实际应用，增加实践比重，并以实际问题的解决能力为主要考评手段[22-23]。在以MDT为基础的鼻咽癌临床教学中引入CBE教学法，着重于对能力的培养。耳鼻咽喉头颈外科在实践授课中结合病例分析手术指征，并通过观看手术记录的方式加深学员对手术的体会，将影像转化成肉眼所见的“大体观”，使学员对解剖结构有立体的概念，而不仅仅是简单的死记硬背。肿瘤科及放疗中心进行靶区勾画展示，不仅进一步加深了学员对解剖和影像的理解，对放疗的实施也有了直观具体的感受。同时，放射科对各个结构和器官的影像学特点进行了详细地讲解，学员的阅片能力有了明显提高，基于影像的分期和诊疗也有了更准确的把握，不再是死板的掌握病例或因缺乏实践而很快遗忘相关理论知识。本研究结果显示，研究组学员理论考试、阅片考试、技能考试及总成绩均高于对照组，教学满意度优于对照组，对提高理论知识的掌握、提高自学能力、提高学习兴趣、提高学习主动性和积极性、提高分析和解决问题的能力、提高临床技能、提高临床思维能力这7个方面的教学效果的赞成率均高于对照组(均P<0.05)，这提示CBE 联合MDT的教学模式，可将理论与实践有机地结合起来，尤其注重临床技能的培养，使学员的理论知识掌握、阅片能力和临床技能明显优于传统教学法，且在教学过程中CBE联合MDT组的学员学习兴趣更浓、学习更加积极主动，提高了临床思维能力和教学效果。

CBE 联合MDT教学相辅相成，促进学员的理论知识转化为真正的临床能力，但在实施过程中也存在一定的缺点和困难[24]。首先，该联合教学模式教程长，教学规模不宜过大，不太适合大规模授课的本科教育。另外，这种教学方式对教师提出了更高的要求，教师不仅要根据教学目标设计教学方案，在大量的实践和练习过程中还需参与辅导，并根据学生的层次和能力不同而因人施教。同时，教师还需要把控课堂节奏，维持课堂秩序。由于学生反馈的问题往往缺乏共性，教师还需要花费更多时间进行指导。而学生在长时间的教学过程中，要投入大量的时间和精力进行课前预习、讨论交流，可能造成部分学生难以适应，且增加学习“负担”。在满意度调查中，研究组有1位学员对该教学模式表示“不满意”，原因主要是联合教学模式加重了学习负担。

综上所述，CBE联合MDT教学法应用于鼻咽癌的临床教学可取得较好的效果。在传统教学的基础上，可将该法更广泛地应用于临床教学中，以提高学生和医师的临床技能和临床思维能力，培养更全面的医学人才。但本研究对象在入组时并未设置严格的纳入和排除标准，因此今后还需要纳入更有代表性的研究对象、开展更大样本量的研究探讨。