常海霞 杨 荣 刘玉玲

(新疆医科大学第五附属医院1 护理部，2 全科医学，3 骨二科，乌鲁木齐市 830001，电子邮箱：806979690@qq.com)

针刺伤是指医务人员在使用医疗利器过程中导致的皮肤损伤，是导致血源性感染的高危因素[1-2]。临床实习是护理教学的重要阶段，是护生成为职业护士的一个重要衔接阶段，临床实习护生因紧张、操作不熟练、缺乏工作经验及自我保护意识淡薄等原因，成为针刺伤高危人群[3-4]。因此采取有效的管理方式是减少实习护生针刺伤发生及保障实习护生人身安全的关键。“问题管理库”管理模式是在总结提炼临床经验的基础上，结合循证医学的管理要素，以可能出现的管理问题为导向建立问题库，从而达到预防和快速解决问题的一种新型管理模式[5-6]。本研究探讨“梯式问题管理库”管理模式对预防实习护生发生针刺伤的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机抽取2016年7月至2018年7月在新疆医科大学第五附属医院实习的220名护生作为研究对象。其中男性42名、女性178名，年龄22～29(23.33±3.23)岁，中专学历54名、大专 90名、本科76名。纳入标准：(1)实习时间>3个月；(2)调研期间请假累计时间<15 d。排除标准：(1)实习期间发生重大生活事件(失恋、直系亲属重病或离世等重大生活变故事件)；(2)问卷填写不合格者；(2)不愿配合调查者。随机将实习护生分为干预组100名、对照组120名，两组实习护生的性别、年龄、实习时间及学历比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有研究对象对本研究知情同意。

表1 两组实习护生基线资料比较

1.2 方法 对照组实施一般护理管理模式，包括对实习护生入科前的培训、制定临床实践计划、指导临床实践、出科前考核等。干预组在对照组的基础上实施“梯式问题管理库”管理模式。具体方法如下：(1)根据循证医学及头脑风暴法[7]对实习护生在临床实践中可能出现的针刺伤问题进行分类总结，根据每类问题出现频率大小进行有序分层，建立梯式问题库，见图1。(2)记录实习护生民族、学历、实习时间、实习科室、对职业满意度等情况，建立每个实习护生的个性化档案。(3)结合梯式问题库和实习护生个性化档案，分层次指导临床实践，反馈临床实践效果，完善问题库。

图1 梯式问题库示意鱼骨图

注：四大因素从右至左，从上到下代表影响力从大到小。

1.3 观察指标

1.3.1 针刺伤发生情况：记录两组实习护生的针刺发生人数、频次、针刺伤发生环节及发生科室。

1.3.2 对针刺伤知识的认知：使用《针刺伤相关知识问卷》[4]调查实习护生针刺伤认知情况，包括基础知识(16个条目)、态度(12个条目)及行为(16个条目)三个维度，其中基础知识维度答对得1分，答错或不知道者得0分，Cronbach α系数为0.81；态度维度和行为维度采用Likert 评分，每个条目从“非常不同意”到“非常同意”五个选项分别计1～5分，Cronbach α系数分别为0.74、0.77。问卷总得分越高表明针刺伤认知情况越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，等级资料采用秩和检验；多因素分析采取多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组实习护生针刺伤人数及频次比较 干预组实习护生发生针刺伤24人(24.0%)、对照组发生36人(30.0%)，两组针刺伤发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.990，P=0.320)。干预组发生针刺伤平均秩次低于对照组(z=-2.170，P=0.030)。见表2。

表2 两组针刺伤护生刺伤次数比较(n)

2.2 两组实习护生针刺伤发生的操作环节及科室比较 两组实习护生针刺伤发生环节比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组实习护生针刺伤发生环节均以配液体时发生最多。干预组外科、急诊重症医学科针刺伤发生率低于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组实习护生针刺伤发生环节比较[n(%)]

注：#为Fisher确定概率法。

表4 两组实习护生针刺伤发生科室比较[n(%)]

2.3 两组实习护生针刺伤认知情况比较 干预组实习护生针刺伤认知基本知识及行为两个维度得分均高于对照组(P<0.05)，但两组的态度维度得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组实习护生对针刺伤知识比较(x±s，分)

2.4 影响管理效果的多因素分析 以两组针刺伤发生次数的差值均值为因变量，实习护生基本资料及针刺伤认知三个维度得分为自变量，纳入多元线性回归模型中进行分析，变量赋值情况见表6。结果显示：学历低、对护士职业满意度低、针刺伤培训累计时间短及针刺伤认知问卷中行为维度得分低是影响“梯式问题管理库”对实习护生发生针刺伤干预效果的危险因素(P<0.05)。见表7。

表6 变量赋值表

表7 多元线性回归分析结果

注：R2=0.708 ；方程检验：F=15.211，P=0.001。

3 讨 论

近年来针刺伤等职业危害越来越受到广泛关注，据调查，我国实习护生针刺伤发生率在50%以上，甚至高达90%[8]，而国外报道显示，实习护生利器伤和针刺伤发生率大于30%[9-10]。针刺伤可导致血源性感染的风险，并使实习护生产生职业倦怠从而影响其职业发展，有效的管理方法可以减少实习护生针刺伤的发生人数及频次，从而提高实习护生实习效果。问题管理模式作为经典的四大管理模式之一，以解决问题为导向，通过发现问题、回溯分析、解决问题、绩效改进4个程序来完成，是一种借助问题进行管理的干预方式[11]。

本研究结果显示，两组实习护生针刺伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但干预组发生针刺伤平均秩次低于对照组(P<0.05)，且干预组针刺伤认知基本知识及行为两个维度得分均高于对照组(均P<0.05)。提示“梯式问题管理库”管理模式可减少实习护生针刺伤的发生，并可提高实习护生的针刺伤基本知识及行为认知水平。

“梯式问题管理库”管理模式根据循证医学及头脑风暴法对实习护生在临床实践中可能出现的针刺伤问题进行分类总结，按照问题大小建立梯式问题库。本研究建立的问题库将导致护生针刺伤的因素确定为护生因素、带教因素、医院因素及患者因素四个方面，结合实习护生的民族、学历、实习时间、实习科室等情况进行针对性管理，并根据临床实践效果继续完善问题库，从而达到一个较好的良性循环模式，故可以使实习护生熟悉护理程序及操作重点，了解针刺伤发生的原因，提高对针刺伤的认知，从而减少了针刺伤发生。有研究显示[12-13]，基于问题的管理模式可以提高实习护生的临床实践能力。

本研究结果还显示，干预组外科、急诊重症医学科针刺伤发生率低于对照组(P<0.05)，提示“梯式问题管理库”的问题管理模式对减少实习护生针刺伤具有较好效果。通常外科使用医疗利器的频率高、使用量大，导致实习护生有更多的机会接触到这些锐器从而有更高的针刺伤发生风险[14]。急诊重症医学科患者病情危急，需要医护人员眼疾手快进行急救，故实习护生针刺伤风险高[15]。两组实习护生针刺伤发生环节比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组实习护生针刺伤发生环节均以配液体时发生最多，其次是回套针头和针头处理。笔者认为配液体过程中反复使用注射器抽吸药物，操作不当、紧张急躁均可导致针刺伤发生，医院临床科室护理工作繁忙，尤其是每天上午输液高峰期，操作不熟练加之工作任务繁重使得实习护生更容易发生针刺伤。但有研究显示，针头处理过程是引发针刺伤的主要原因[16-17]。

综上所述，学历低、对护士职业满意度低、针刺伤培训累计时间短及针刺伤认知问卷中行为维度得分低的是影响“梯式问题管理库”对实习护生发生针刺伤干预效果的危险因素，故在对实习护生进行管理时应当注意提高其职业满意度、培训力度及针刺行为认知水平，并加强低学历实习护生的管理力度，从而完善管理效果。