顾远平

(广西桂林医学院附属医院口腔科，桂林市 541004，电子邮箱：guyuanping@sina.com)

复合树脂作为牙科修复材料，由于具有电阻大、隔热性好、耐磨性高和聚合收缩强以及造型美观等优点，在各类龋齿窝洞的修复中得到广泛的应用，也一直受到口腔临床医生的青睐和龋齿患者的好评。然而，复合树脂在聚合收缩过程中会出现自身体积的收缩，这使得复合树脂和牙组织界面间产生微小的裂隙，导致复合树脂与牙齿的黏结面产生渗漏，从而造成复合树脂修复失败。国外已经有应用复合树脂对后牙Ⅱ类龋洞进行黏结充填后导致龈壁微渗漏的临床报道，尽管这种失败率仅为2%左右[1]，但其危害却十分严重[2]。研究表明，光照角度对树脂聚合收缩有影响，光照角度越小，固化效果越好[3]。因此本课题组应用一种新的固化模式，即通过侧壁透光，使先接触洞壁的树脂固化，引导树脂朝向洞壁聚合收缩，以减少树脂-牙体黏结界面微渗漏，并在离体牙上进行实验，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 收集临床患者因正畸需要拔除的完整离体上颌前磨牙30颗，清洗消毒后浸泡在生理盐水中备用。主要试剂：AdperTMSingle Bone2纳米黏结剂、FiltekTMP60 后牙复合树脂购自美国3M公司(批号：NA31346、N925428)，Gluma酸蚀剂购自德国贺利氏集团(批号：K01020)，指甲油购自金华市东方日化有限公司(批号：2016022A)，品红溶液购自国药集团化学试剂有限公司(批号：20131227)。主要仪器：光固化机购自桂林市啄木鸟医疗器械有限公司(型号：X-Cure)，可程式恒温湿试验箱购自东莞宝元通检测设备有限公司(型号BYT-150CL )，BX53型正置研究级显微镜购自日本奥林巴斯公司，场发射扫描电子显微镜购自日本日立高新技术公司(型号：Hitachi S-4800)。

1.2 处理方法 将30颗上颌前磨牙在近中面按统一标准预备Ⅱ类洞：龈壁宽1 mm，龈壁洞缘的颊舌向长度为3 mm，龈壁位于釉牙本质下界。随后进行酸蚀、冲洗、干燥、涂布黏结剂，光照20 s固化黏结剂。将所有上颌前磨牙根据拔牙顺序随机分为侧壁透光导向固化组(实验组)和牙合方固化组(对照组)，每组15颗。实验组采用斜向分层充填复合树脂，将每层树脂贴着的洞壁侧壁透光照射20 s后再进行牙合方光照40 s；对照组亦采用斜向分层充填树脂，但每层树脂只进行牙合方光照40 s。完成固化后，室温下放置一周，所有上颌前磨牙采用(5±2)℃、(55±2)℃冷热温度循环7 d。Ⅱ类洞龈壁以下牙根表面涂布指甲油(除龈壁树脂牙界面处)，自然干燥。37℃恒温水浴24 h，再应用碱性品红染色24 h，同时将牙齿由近远中纵向磨开和磨片，于正置研究级显微镜下观察龈壁染料渗漏情况，并用扫描电镜观察树脂-牙体黏结界面。

1.3 龈壁微渗漏评分标准 根据染料渗入洞壁深度并沿牙本质小管分布情况进行龈壁微渗漏评分[4]，将渗漏程度分为0～4 级：染料无渗漏为0分，染料渗入洞壁≤1/3为1分，1/3<染料渗入洞壁<1/2为2分，染料渗入洞壁≥1/2，但未沿牙本质小管分布为3分，染料进入渗入洞壁深度全长并沿牙本质小管分布为4分。见图1。

图1 微渗漏评分(×4)

1.4 统计学分析 应用 SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以例数表示，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

实验组龈壁微渗漏评分低于对照组(u=61.000，P=0.029)，见表 1。电镜结果显示，实验组龈壁微渗漏的裂隙明显小于对照组，且实验组中树脂与牙体结合的界面明显更加平坦，见图2。

表1 两种固化模龈壁微渗漏评分比较(n)

图2 两种固化模式的树脂-牙体结界面电镜效果图(×500)

注：g为联合侧壁透光固化龈壁树脂-牙体界面；f为单纯 牙合 方透光固化龈壁树脂-牙体界面；箭头所指为树脂-牙组织结界面。

3 讨 论

微渗漏是由于树脂单体转化为高分子后聚合收缩，材料内部产生内应力，使树脂与牙齿界面间产生微缝隙而形成的。影响树脂聚合收缩的因素有基质的成分、光的衰减特性、固化单元以及洞形的几何形态充填方法等[5-6]。Park等[2]研究6种新型低收缩树脂，包括1种硅氧烷基树脂以及5种甲基丙烯酸酯基化合物树脂，将其放入内容直径为3 mm、高6 mm的金属圆柱内，发现上述树脂的聚合收缩值范围为7.6～14.2 μm。Ⅱ类龋洞龈壁微渗漏还需要考虑龈壁洞缘是否有牙釉质，尽量保存牙釉质有利于减少树脂修复后的微渗漏[7]。

本研究采用通过调整光照方向引导树脂聚合收缩的光导向固化模式，应用目前临床上使用最广泛的第5代全酸蚀黏结剂，光固化灯为LED灯，其固化原理是由于树脂向光性收缩，先接触光源的树脂最先发生聚合反应。在此原理基础上，我们认为牙体组织有一定透光性，通过侧壁透视一定的光，先固化洞壁的树脂，使聚合收缩朝向洞壁，并结合分层充填术，达到尽量减少因树脂聚合收缩引起的树脂-牙组织界面缝隙，从而减少树脂充填术后所产生的微渗漏；如果牙体组织较厚，可通过边缘洞壁透光进行固化封闭洞缘，以进一步减少牙洞侧缘的微渗漏。

Friedl等[8]应用“软启动”固化模式，即先用低强度光照，再用高强度光照，固化树脂，发现该模式可以明显减少树脂边-牙界面微渗漏。Agarwal等[5]认为，“软启动”模式及脉冲式光照使树脂基质分子有充足的时间进行重组，从而减少聚合收缩。Yoshikawa等[9]发现对于“软启动”模式，使用起始强度为270 mW/cm2的LED光照射10 s后，再用强度为600 mW/cm2的LED照射50 s，树脂边缘适合性最佳。Ramic等[10]的研究表明，间断性光照可以减少树脂-牙本质界面微渗漏。本研究中实验组采用侧壁光照固化模式，其原理蕴含了“软启动”及间断固化模式。结果显示，实验组微渗漏评分低于对照组(P<0.05)，电镜下可见实验组微渗漏的裂隙明显小于对照组，能够使树脂-牙本质界面相对平整。这提示与单纯牙合方光照比较，联合侧壁透光固化模式可以更好地促进树脂贴向洞壁，从而减少微渗漏发生。但光源对树脂固化作用的影响机制非常复杂：赵梦明等[11]的研究显示，弱光引导、间歇光照和高强度光照3种固化模式，对复合树脂边缘封闭无明显影响；吴泽明等[12]则认为，不同颜色的树脂，需要采用不同强度光源；Price等[13]发现，不均匀的光强度照射树脂，会损害树脂微硬度。因此，光侧壁导向固化模式对树脂固化的影响还需要进一步研究。

综上所述，应用相同材料进行龋洞修复时，在牙合方透光的基础上，侧壁透光固化方法更有利于减少Ⅱ类龋洞的龈壁微渗漏，并增加树脂和洞壁的贴合性。但随着洞壁厚度增加，光透过洞壁强度不断衰减，如何选择最佳洞壁透射光照强度并且不损伤牙髓和牙龈组织需要进一步研究。