马 翠 解红文

(1 江苏大学医学院护理系，镇江市 212000，电子邮箱：ganyitaomacui@163.com；2 江苏大学附属镇江市妇幼保健院护理部，镇江市 212001)

近年来，孕妇孕期体重过度增加已逐渐成为一种普遍现象，全球孕妇超重比例在逐年上升[1]。孕妇超重可给孕妇及新生儿造成多种危害，如引起妊娠期糖尿病、子痫、早产、自然流产、巨大儿、新生儿窘迫、出生缺陷等[2-3]。对体重管理认知不足、意识淡薄和自我管理能力缺乏是影响体重管理的主要因素[4]，而提高孕妇的社会支持可以在一定程度上提高孕妇健康行为的依从性[5]。健康行为改变整合理论(Integrated Theory of Health Behavior Change，ITHBC)于2009年提出，该理论可从知识宣教、提高社会支持、增强自我管理能力方面促进健康行为的发生[6]。在《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》[7]的支持下，我国移动健康领域发展迅速，现已应用于高血压、糖尿病等患者对自身血压、血糖的管理中[8-9]。本课题组结合实际情况，自主研发了孕乐宝应用程序(application，APP)，并将此APP应用于ITHBC理论指导的孕妇体重管理中，取得满意效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3～5月在镇江市妇幼保健院首次产检建卡的孕妇84例；按建卡时间编号，采用随机数字表法将研究对象随机分为对照组和观察组，每组42例。纳入标准：年龄>18岁，初产妇，自然受孕；单胎妊娠且胎儿发育正常；孕前体质指数为18.5～24.9 kg/m2；决定在我院定期产检并分娩者；孕期使用智能手机；自愿参加本研究并对研究内容知情同意，签署知情同意书。排除标准：妊娠合并内外科疾病(如心、肝、肾等疾病及糖尿病、高血压、甲状腺功能亢进、甲减等)；原发性疾病合并妊娠；言语、认知、精神障碍者。两组孕妇的年龄、学历、入组孕周、分娩孕周、孕前体质指数(body mass index，BMI)、入组体重比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组孕妇的一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 孕乐宝APP的功能模块：孕乐宝APP数据云端分为孕妇客户端、医院客户端、系统内数据库。孕妇端模块包括专家咨询、线上医院、健康宣教、健康监测、健康测评、孕妇乐园、孕期工具、产检计划、胎心监护，其中健康监测模块可设置孕妇心率报警上下限值，孕妇佩戴心率监测仪器、开启蓝牙配对后，APP的运动追踪器可自动计步和记录孕妇实时心率，数值自动传输至后台。医院端模块包括个人名片、医孕咨询、预约诊疗、消息提醒、诊后回访；系统内数据库为基础数据和随访数据。

1.2.2 成立体重管理团队：由产科、营养科、内分泌科主治医师及母婴、营养、助产专科护士组成管理团队，产科主任、护理部主任分别担任医疗和护理团队组长，对团队成员进行统一的知识和技能培训，包括ITHBC理论内容、孕妇体重管理流程、孕期饮食和运动宣教、孕乐宝APP监测和指导等。所有团队成员均经考核合格后方进行孕期指导。

1.2.3 干预方法

1.2.3.1 对照组：采用常规方法进行体重管理。接受门诊多学科体重管理团队管理，孕期进行系统性产前检查和常规营养教育。首次产检计算孕前体质指数，告知孕期增重范围；每次产检记录体重，分别于孕早期、中期、晚期在营养门诊各进行1次体脂分析，并予体成分析和营养指导，制定个性化膳食计划和运动方案；通过门诊或者电话、微信进行随访。

1.2.3.2 观察组：采用基于ITHBC理论指导的移动健康干预方法进行体重管理。在对照组管理方法基础上，采用孕乐宝APP进行孕期健康宣教、孕期指导等。

(1)提高社会支持。①家属支持：家属主要指配偶。通过微信扫描孕乐宝APP二维码完成绑定，加入微信群，通过群直播对家属进行培训；培训内容为体重管理知识和技能、家属支持核心技能、情绪管理技能、家属职责范围；制作家属指导电子手册并发送给每位家属。家属给予孕妇情感支持，陪同孕妇查看宣教知识，参与体重管理计划制定，监督孕妇实施计划，共同完成体重增长目标；参与孕妇朋友圈交流和咨询问题，共同反馈孕妇饮食、运动、体重增长情况。②评价支持：研究团队成员通过孕乐宝APP医院端随时了解孕妇情况，并根据情况加强孕期营养、体重管理的咨询与指导，针对孕妇反馈结果进行个体化评价。③信息支持：孕乐宝APP可提供健康宣教信息资源，指导孕妇学会调动和利用支持资源解决问题。(2)知识宣教。产科、营养、内分泌科主治医师参与健康教育中；将教育对象由单纯以孕妇为单位转变为以家庭为单位；定期开展专家线上知识讲座，孕妇及家属可以提问，专家当场给予指导；每周六晚19:00～20:00为互动交流时间，孕妇可在孕乐宝APP中的孕妇乐园模块提问或与其他孕妇交流，其间团队成员给予解答。每周推送1次健康宣教知识，形式包括文字、图片、语音、视频等，孕期各时间推送的知识如下：①加入孕乐宝APP第1周。主要推送内容为孕期体重管理的重要性和益处，体重增加不合理对母儿造成的危害，国际推荐孕期体重增长范围，健康生活方式指导。②第2周至孕27周。主要推送内容为孕中期保健，并发症预防及监测，每日所需膳食热卡和推荐每日膳食种类及量，膳食热卡计算方法，食物交换份法，孕中期运动类型、注意事项，体重管理技能等知识。③孕28周至分娩。主要推送内容为孕晚期保健，每日所需膳食热卡和推荐每日膳食种类及量，孕晚期运动类型、注意事项，体重管理技能，分娩知识，分娩方式，自然分娩指导，新生儿护理，母乳喂养等知识。每次知识宣教后孕妇完成测试题进行反馈。(3)增强自我管理能力。运用目标体重管理方案提高孕妇参与体重管理的行为依从性，以提高孕妇管理体重的自我效能。①设定体重增长目标。孕中晚期每周增长0.35～0.50 kg[10]。②孕妇自我监测。从孕16周开始孕妇完成知识学习、反馈和营养监测，营养监测内容为体重增长、膳食调查、运动实施。③团队成员与孕妇、家属共同制定计划。计算孕妇理想体重，根据孕妇劳动强度确定热卡系数，计算每日所需热卡值，据此制定膳食计划；从孕16周开始指导孕妇每天完成能适度增加呼吸及心率的中等强度运动，如散步、孕妇操、瑜伽，时间为30 min，达到稍有出汗效果；每周记录3 d饮食日记，包括饮食时间、种类、量，每周记录4 d运动日记，包括运动时间、运动方式和运动后反应。④孕妇实施计划。每周定时、定体重秤，选择晨起排空大小便后，空腹，着轻薄衣物测量体重并在孕乐宝APP健康监测模块进行上传，形成体重增长曲线图；采用24 h回顾法，每周3次在线填写膳食调查表，APP中营养软件自动计算膳食总热量、三大营养素、维生素及各种微量元素摄入量，给予需要改变的食物种类及注意事项指导；运动追踪器可自动监测孕妇运动和心率，结果自动传输至APP医院端；每周上传饮食和运动日记；孕妇若长时间未实施计划，APP会自动提醒孕妇，提醒3次仍未有结果，APP会通知团队成员及时与孕妇沟通。⑤评估与评价：团队成员针对孕妇反馈给予评价与个性化指导，鼓励孕妇积极参与自我管理，并共同制定下一阶段目标。

1.3 评价指标

1.3.1 孕妇自我效能：采用一般中文版自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[11]进行评估。量表包含10个项目，采用Likert 4级评分法，每个项目得分为1～4分；其中“完全不对”记1分，“有点正确”记2分，“多数正确”记3分，“完全正确”记4分，量表总得分=各项目得分之和/10；得分越高代表自我效能越好。分别在入组时、孕28周和孕37周时填写量表。量表的内部一致性Cronbach α系数为0.87，重测信度为0.83。

1.3.2 孕期体重控制效果：根据美国医学会建议的孕期体重增加标准(孕前体质指数为18.5～24.9 kg/m2，孕期体重增加11.5～16.0 kg)[10]评估孕期体重控制效果。记录分娩前体重：孕妇入院后分娩前由责任护士为其测量体重；若孕妇未能测量则取近3 d内自主测量的体重数据。计算孕期体重增加值，体重增加值=分娩前体重-入组体重；若增加值在上述范围内则为达标。

1.3.3 孕妇妊娠结局：记录新生儿出生体重、分娩方式、会阴侧切情况、产后2 h出血量；计算巨大儿、剖宫产、会阴侧切发生率；发生率=相应情况发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇的GSES得分比较 入组时、孕 28周、孕37周，对照组孕妇的GSES得分分别为(2.14±0.84)分、(2.81±0.71)分、(3.10±0.76)分，观察组孕妇的GSES得分分别为(2.10±0.82)分、(3.17±0.62)分、(3.60±0.70)分。两组孕妇的GSES得分差异有统计学意义(F组间=107.165，P组间<0.001)；两组孕妇的GSES得分有随时间变化的趋势(F时间=4.390，P时间=0.039)；分组与时间有交互作用(F交互=5.435，P交互=0.005)，即观察组孕妇的GSES得分随时间升高的趋势优于对照组。

2.2 两组孕妇体重控制效果比较 观察组孕妇孕期体重控制达标率为92.2%(39/42)，对照组孕期体重控制达标率为73.8%(31/42)；观察组孕妇达标率高于对照组(χ2=5.486，P=0.019)。

2.3 两组孕妇妊娠结局比较 观察组孕妇巨大儿、剖宫产、会阴侧切发生率和产后2 h出血量均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇妊娠结局比较

3 讨 论

ITHBC理论是由美国临床护理专家Ryan[6]提出，该理论整合了促进健康行为改变有关的三大常用理论(健康行为改变理论、自我调节理论、社会促进理论)的核心精神，形成了一种以患者为中心、动态的中间理论模型。该理论在绝经期女性体重控制[12]、冠心病患者心脏康复[13]、初产妇母乳喂养[14]等研究中得到了成功的运用。

自我效能是个体完成既定目标的信心或信念，高水平的自我效能感可增加患者参加相关活动的积极性，并主动付出努力、应对困难。有研究表明，提高患者的社会支持水平可以促进其自我效能的提高和维持，从而进一步增强患者的自我管理能力[15]。本研究结果显示，观察组孕妇自我效能水平随着干预时间延长逐渐提高，且在不同时间点均高于对照组(均P<0.05)。这主要与以下几点有关：(1)本研究中，家属与孕妇共同加入微信群，同步接受知识宣教，提高了家属与孕妇对孕期营养、运动、体重管理的认知度；此外，家属配合医护人员关注孕妇心理变化，给予孕妇足够的情感支持，并在体重管理行动中起到陪伴与监督作用[16]，提供了足够的家庭支持。(2)本研究中团队成员与孕妇共同制订目标体重管理方案，针对方案的每个步骤制定详细干预策略并及时评价实施效果；针对不足之处及时调整策略，将孕期体重增长的大目标分为每周的小目标，使体重管理流程更加细致化，提高孕妇的接受度和参与的积极性。(3)孕妇获得短期成效后与其他孕妇朋友进行经验分享，获得孕妇朋友的鼓励与支持，又反过来增强了自我管理的自信心。

孕妇不但需要补充足够的营养，而且需要合理的饮食结构和身体活动，由此可以降低因孕期体重增加不足或过度引起的妊娠并发症和不良妊娠结局发生率。我国孕妇对体重管理缺乏正确认知和有效行为[17]，因此需要充分发挥专业人员的指导作用，提高孕妇体重管理意识和营养监测依从性。近年来，随着移动医疗信息技术的迅速发展，移动健康干预对孕妇体重管理的作用日益突出[18]，有研究表明实施基于一定理论指导的移动健康干预措施可以有效降低孕妇体重增加过度风险，改善妊娠结局[19]。本研究基于ITHBC理论指导制订干预措施，并通过手机APP定期推送个性化饮食、运动、生活方式等知识，使健康教育打破了时间、空间限制，从而保证孕妇孕期健康教育的连续性和针对性；定期开展线上专家知识讲座和疑问解答，弥补了孕妇因故无法参加孕妇学校的不足；团队成员不仅为孕妇制定了切实可行的目标，还对孕妇目标实施过程进行持续追踪，并根据孕妇反馈的情况了解孕妇的饮食和运动是否合理，及时纠正偏差，随时调整计划。本研究结果显示，观察组孕妇体重控制效果优于对照组，巨大儿发生率、剖宫产率、会阴侧切率和产后2 h出血量低于对照组(均P<0.05)，说明基于ITHBC理论的移动健康干预方案可以提高孕妇对体重管理方式和方法的认知，使其由健康意识转化为健康行为，从而提高了体重管理依从性，最终有效地控制孕妇体重，改善妊娠结局。

综上所述，基于ITHBC理论的移动健康干预措施将孕妇的院内院外管理相结合，保证了干预和后续指导的连续性，可以提高孕妇自我效能，有效控制体重，改善妊娠结局。本研究纳入的研究对象为健康孕妇，随着妊娠期糖尿病和妊娠期高血压孕妇数量的增加，今后将在高危孕产妇中开展研究。