林紫晴 伍丽娟 成宇璐 冯艳萍 韦德湛

(广东省佛山市妇幼保健院，佛山市 528000，电子邮箱：2832140100@qq.com)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)曾被认为是罕见的异位妊娠形式之一，既往研究报告CSP在全球范围内的发病率为1 ∶2 216～1 ∶1 800[1]。近年研究显示，由于剖宫产率的上升以及我国二孩政策的实施，我国CSP的发病率明显上升[2]。CSP若未得到及时有效的处理，孕妇可出现子宫破裂，或严重出血，甚至失血性休克，部分病例须行子宫切除术以挽救生命[3-4]。因此，早诊断、早治疗对CSP患者来说具有重要的意义。但CSP的发病机制尚未清楚，且其诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南。目前，临床上诊断CSP的首选方法是经腹或经阴道超声，而超声对于剖宫产后CSP诊断的敏感性及特异性均较高[5]，且经阴道超声在孕囊的定位、子宫下段瘢痕基层的情况及其与邻近组织的关系判断方面具有较大优势[6]。本研究通过分析经阴道二维多普勒超声及经阴道三维多普勒超声血流参数在CSP患者与正常妊娠患者中的差异，以评估超声血流参数诊断CSP的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年1月至2018年12月在我院就诊并治疗的60例CSP患者为观察组，纳入同期剖宫术后正常妊娠的60例孕妇为对照组。纳入标准：(1)均有剖宫产史，年龄在22～44岁；(2)停经6周以上且尿β人绒毛膜促性腺激素阳性；(3)妇科检查时宫颈长度及形态无异常；(4)观察组患者符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[6]中的相关诊断标准。排除标准：(1)其他类型异位妊娠的孕妇；(2)合并其他影响CSP诊断的妇科疾病者。本研究通过伦理委员会批准，且已取得患者的知情同意。

1.2 检查方法 (1)所有研究对象均由同一组具有5年以上临床经验的超声医生进行检查。采用麦迪逊UGEO WS80A型彩色多普勒超声诊断仪(韩国三星公司)进行检查，经阴道探头频率为5～9 MHz。(2)嘱孕妇仰卧于床上，取膀胱截石位，检查者用一次性避孕套罩住阴道探头，套内外均涂以消毒耦合剂，将探头送于阴道内，转动手柄对子宫及其附件进行多切面、多角度检查，重点观察子宫纵切面声像图，了解妊娠囊与剖宫产切口的关系，并进一步观察妊娠囊的形态和大小，观察妊娠囊内有无卵黄囊或胚芽及有无胎心搏动。观察组完成对妊娠囊或包块检查后，将瘢痕处进行局部放大。如果瘢痕处存在肌层，以清晰显示肌层与妊娠囊的关系为标准，同时测量肌层厚度；如果瘢痕处肌层消失，以清晰显示膀胱后壁与子宫浆膜层的位置关系为标准，将肌层厚度记录为不清晰或消失。(3)在完成妊娠囊大小、卵黄囊及胚芽、胎心情况的观察后启动彩色多普勒功能，将彩色增益设定为无背景噪音水平，尽量提高低速血流的检测率，寻找妊娠囊着床处的滋养血管；选取最粗大的滋养血管，启动脉冲多普勒功能，即在二维彩色多普勒超声上，在至少有3个连续性心动周期的频谱上测量收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、搏动指数、阻力指数，重复3次，取其平均值；然后启动三维能量多普勒扫查功能，对妊娠囊着床处滋养血管进行三维血流成像，使用VOCAL软件中的三维能量多普勒直方图进行分析，计算血管指数、血流指数及血管血流指数(vascularization flow index，VFI)，重复3次扫描，取其平均值

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，若方差齐，组间比较采用t检验，若方差不齐，组间比较采用t′检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用非参数Mann-Whitneyu检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析PSV、血管指数、血流指数、VFI及四者联合对CSP的诊断价值；采用MedCalc软件4.6版本比较曲线下面积(area under the curve， AUC)的差异；联合诊断时，以PSV、血管指数、血流指数、VFI等指标在ROC曲线上的最佳截断值为参考，同时符合PSV<8.250 cm/s、血管指数>13.165、血流指数>37.315、VFI>7.790即为CSP检测阳性，以上指标有一项为阴性即为CSP检测阴性。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇的临床资料 两组孕妇年龄、孕次、孕周等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组孕妇的临床资料比较(x±s)

2.2 两组二维与三维多普勒超声血流参数比较 两组孕妇的二维多普勒超声搏动指数、阻力指数差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组孕妇二维多普勒超声PSV低于对照组，三维多普勒超声血管指数、血流指数、VFI均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组二维与三维超声血流参数比较

2.3 PSV、血管指数、血流指数、VFI及四者联合诊断CSP的ROC曲线分析 PSV、血管指数、血流指数、VFI、四者联合诊断CSP的AUC分别为0.779、0.768、0.636、0.775、0.994(均P<0.05)；联合诊断的AUC均大于PSV、血管指数、血流指数、VFI(均P<0.05)。见图1及表3。

图1 不同血流参数诊断CSP的ROC曲线

注：①PSV诊断CSP的ROC曲线；②血管指数诊断CSP的ROC曲线；③血流指数诊断CSP的ROC曲线；④VFI诊断CSP的ROC曲线；⑤四者联合诊断CSP的ROC曲线。

表3 不同血流参数诊断CSP的效能

注：a为检验ROC曲线是否有统计学意义的P值；b为联合诊断与其他各指标AUC比较的P值。

3 讨 论

CSP是常见的剖宫产术后远期并发症，对于该病的发病原因目前尚未完全阐释，多数学者认为CSP的发生与剖宫产造成子宫内膜缺失及肌层损伤而引起瘢痕形成有关[7-8]。若妊娠囊在剖宫产切口部着床，绒毛可逐渐侵蚀瘢痕周边的血管而形成动静脉瘘，导致该处局部血流丰富；若继续妊娠则可能引起子宫破裂而危及孕妇性命。

目前，临床上诊断CSP的首选方法是经腹或经阴道超声，但对于一些超声难以明确妊娠囊与子宫瘢痕及膀胱关系的CSP，MRI可以作为补充检查手段。虽然CSP在二维超声图像上有一定的特征性表现，但根据二维超声图像诊断CSP对操作医师的经验要求较高，且二维超声的血流参数，如搏动指数、阻力指数、PSV等，仅能反映单血管的情况。因此，有必要寻找更全面的、可量化的超声指标以提高对CSP的早期诊断率。相比二维超声，三维多普勒超声不受声束及血流夹角的影响，可完整地显示妊娠囊及子宫瘢痕周围的血管网，使得小血管及弯曲血管的检出率明显提高；同时三维超声在实体器官计算机辅助技术的协助下可快速分析彩色体元占总体体元的比例，可对CSP病灶周围的血流情况进行量化处理，因而使诊断的准确性明显提高[3，9]。本研究结果显示，两组孕妇的二维多普勒超声搏动指数、阻力指数差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组孕妇的二维多普勒超声PSV低于对照组，三维多普勒超声血管指数、血流指数、VFI均高于对照组(均P<0.05)；ROC曲线分析结果显示，PSV、血管指数、血流指数、VFI，以及四者联合诊断CSP的AUC分别为0.779、0.768、0.636、0.775、0.994，且四者联合诊断的AUC均高于任一单独指标(均P<0.05)。这表明PSV、血管指数、血流指数、VFI对于CSP的早期诊断均具有一定的临床价值，且四者联合诊断的效果最优。二维超声血管参数中仅PSV对CSP具有诊断价值，其原因可能为二维超声检测的是单条血管内的血流情况，无法完整显示患者子宫瘢痕处及妊娠囊周围的血流情况。而三维多普勒超声中各指标均对CSP具有诊断价值，其原因可能为三维多普勒超声可提供感兴趣区域内血管生成及血流分布的信息，对于整体血流情况反映较为全面。

综上所述，孕囊着床处滋养血管经阴道二维多普勒超声PSV及经阴道三维多普勒超声血流参数血管指数、血流指数、VFI对CSP具有一定的诊断价值，联合以上指标可提高CSP的早期诊断效能。因本研究为单中心研究，所获结果可能有一定的偏差，下步将扩大样本量进一步深入研究。