闵旭立 徐 浩 刘 帆 杨 林 李 强 任勇军

(川北医学院附属医院1 介入放射科，2 肝胆外科，四川省南充市 637000，电子邮箱：minxuli@163.com)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率、死亡率在恶性肿瘤中分别排第4位和第3位[1]，肝细胞癌是其最常见的病理类型。甲胎蛋白是肝细胞癌最经典的肿瘤标记物，常用于肝细胞癌的辅助诊断和预后评价，但仍有约30%的肝细胞癌患者甲胎蛋白水平为阴性(<20 ug/L)[2]。脱-γ-羧基凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin,DCP)又称为维生素K拮抗剂Ⅱ诱导蛋白质。正常肝脏在维生素 K 作用下会产生凝血酶原，当维生素 K 缺乏或者罹患肝细胞癌时，患者血清中的DCP水平升高。目前，日本肝癌学会已将DCP纳入肝癌诊疗规范中，推荐用于肝细胞癌高危人群的筛查及原发性肝癌的辅助诊断[3]。我国最新版的慢性乙型肝炎防治指南也将DCP 作为肝细胞癌的重要诊断指标，推荐与甲胎蛋白互相补充[4]。但除了影像学评价以外，目前仍缺乏可靠标记物来评价甲胎蛋白阴性的肝细胞癌患者经导管动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization,TACE)术后的疗效。本研究探讨术前DCP水平在甲胎蛋白阴性肝细胞癌TACE术后患者疗效预测中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年9月至2018年9月在我院行TACE治疗的104例肝细胞癌患者作为研究对象，所有患者甲胎蛋白水平均为阴性(<20μg/L)。其中男性75例，女性29例，年龄(58.0±11.2)岁，巴塞罗那肝癌分期中 A级10例、B级67例、C级27例，Child-Pugh分级 A级93例、B级11例。所有患者均根据《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[1]进行诊断和治疗。纳入标准：无介入手术禁忌证且未行外科切除或其他药物治疗的原发性肝癌患者。排除标准：存在介入手术禁忌证或同时服用靶向药物或其他抗肿瘤药物治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 TACE：经股动脉穿刺，插入5F肝动脉导管至腹腔干，行造影了解肝动脉解剖和门静脉系统情况后，插入5F肝管(日本泰尔茂公司)至肝总动脉，肝总动脉插管困难时采用微导管。然后灌注稀释后的氟尿嘧啶50 mg。肝总动脉造影明确肝内肿瘤染色情况，超选择插管至各支肿瘤供血动脉，进行栓塞治疗，栓塞药物为洛铂40 mg+碘化油5～20 mL+吡柔比星30 mg混合乳剂，必要时补充吸收性明胶海绵微粒。栓塞满意后撤出微导管，进行造影复查。

1.2.2 血清DCP的采集和检测：分别于TACE术前1～3 d、术后28～32 d采集患者空腹外周静脉血2～5 mL，3 000 r/min离心10 min。离心结束后静置5～10 min，收集上清液，采用酶联免疫吸附法进行血清DCP检测，试剂盒购自南京森贝伽生物科技有限公司(批号：SBJ-H1706)。根据术前血清DCP浓度将患者分为3组，分别为：DCP≤50 mAU/mL组10例、50500 mAU/mL组48例。

1.2.3 观察指标及TACE术后疗效评价标准：所有患者在TACE术前采用Child-Pugh评分法对肝功能进行分级，通过CT或MRI图像测量肿瘤直径之和，观察有无门脉癌栓，同时对“乙肝两对半”检查结果进行记录，嘱患者TACE术后28～32 d复查肝功能和肝脏增强CT或MRI，通过增强CT或MRI检查，对肝内病灶进行测量，并与TACE术前进行比较，根据实体肿瘤疗效评价标准1.1版[3]进行疗效评估。完全缓解：肿瘤病灶完全消失；部分缓解：所有可测量病灶直径总和低于基线30%以上；稳定：未达到部分缓解，同时又不能评价为进展；进展：靶病灶最大径之和增加20%以上，或出现新病灶。客观缓解率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。将完全缓解+部分缓解+稳定患者归为反应组，进展患者归为无反应组。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计t检验或t′检验；不符合正态分布的计量资料以[M(Q1，Q3)]表示，比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同临床特征甲胎蛋白阴性肝细胞癌患者的术前DCP水平比较 术前肿瘤直径之和≤5 cm患者的血清DCP水平低于肿瘤直径大于>5 cm者(P<0.05)。肝功能Child-Pugh分级、乙肝病毒感染情况、门脉癌栓情况与患者血清DCP水平无相关性(均P>0.05)。见表1。

表1 不同临床特征甲胎蛋白阴性肝细胞癌患者的术前DCP水平比较[M(Q1，Q3)，mAU/mL]

2.2 不同术前DCP水平组肿瘤客观缓解率比较 DCP≤50 mAU/mL组、50500 mAU/mL组患者TACE术后1个月的肿瘤客观缓解率分别为60.0%(6/10)、34.8%(16/46)、20.8%(10/48)，差异具有统计学意义(χ2=6.584，P=0.037)，其中DCP≤50 mAU/mL组患者的肿瘤客观缓解率最高。

2.3 反应组和无反应组患者DCP水平变化比较 TACE术后30 d，患者病情完全缓解 3例，部分缓解29例，稳定30例，进展42例。无反应组患者TACE术前及术后30 d的血清DCP水平均高于反应组，且反应组患者术后DCP水平降低，而无反应组术后DCP水平升高(均P<0.05)。见表2。

表2 不同疗效组TACE术前及术后血清DCP水平比较[M(Q1，Q3)，mAU/mL]

3 讨 论

DCP是因肝细胞缺乏维生素K所产生的一种酶原，血清DCP水平升高与维生素K缺乏所致的转运机制失调相关。与正常凝血酶原相比，DCP的γ-羧基谷氨酸结构中有一个或多个谷氨酸残基不完全羧化，从而失去其正常凝血功能[4]。肝细胞癌患者血清DCP水平升高的机制涉及多方面，包括维生素K摄入不足或细胞内转运机制失调，选择性的γ-羟基酶缺陷，导致正常凝血酶原的生成障碍等。当肝细胞发生恶性转化时，细胞骨架的变化会损害维生素K的摄取，引起血清DCP水平升高。因此，研究肝细胞癌患者的DCP水平具有重要意义。

研究显示，血清DCP水平与肝细胞癌预后密切相关[5]，DCP联合甲胎蛋白或其他因子检测可以提高肝癌的诊断效能[6]。有研究表明，原发性肝癌患者TACE治疗前的血清DCP呈高水平时(>40 mAU/mL)，患者预后较差，生存时间较短[7]。本研究结果显示，甲胎蛋白阴性肝癌患者TACE术前DCP>50 mAU/mL时，术后的客观缓解率降低，与上述研究结果相似。一项Meta分析结果显示，血清DCP水平升高是肝癌射频消融预后不良的预测因子，其对肿瘤直径为5 cm以下的肝癌患者预后情况的预测和疗效的评价效能最高[8]。本研究结果显示，与TACE术前肝细胞癌肿瘤直径>5 cm的患者相比，术前肝细胞癌肿瘤直径≤5 cm患者的血清DCP水平较低(P<0.05)；无反应组患者TACE术前及术后30 d的血清DCP水平均高于反应组，且反应组患者术后DCP水平降低而无反应组术后DCP水平升高(均P<0.05)。这提示TACE术前血清DCP水平与肝癌患者的预后相关。有研究表明，对TACE治疗有效的肝细胞癌患者的血清DCP水平降低，治疗无效者的DCP水平升高[9]，与本研究结果相似，但该研究未对研究对象的甲胎蛋白和DCP水平进行分层分析。本研究针对甲胎蛋白阴性(甲胎蛋白<20 ng/mL)的肝细胞癌患者进行研究发现，甲胎蛋白阴性肝细胞癌患者的血清DCP水平超过500 mAU/mL时，TACE术后客观缓解率降低，而DCP≤50 mAU/mL者TACE术后的客观缓解率最高，说明血清高DCP水平可能导致肝细胞癌TACE术后病情进展。

研究显示，血清DCP水平降低可以抑制肝癌细胞系增殖，而补充维生素K1对这种现象具有调节作用，提示DCP具有促进肝癌进展的作用[10]。上述促肿瘤机制可能与DCP 激活细胞-间质上皮转化蛋白和表皮生长因子受体而导致肝癌细胞分泌金属蛋白酶增加有关[11]，而金属蛋白酶在肿瘤血管生成、肿瘤细胞增殖和转移播散过程均起着重要作用。Zhang等[12]研究认为，DCP导致肝癌细胞迁移、血管生成和血栓形成的机制与DCP形成的凝血酶受体(蛋白激酶激活受体1和蛋白激酶激活受体 4)的表达增多密切相关。本研究结果显示，反应组TACE术后1个月的血清DCP水平降低，这可能与TACE术后肝癌组织坏死较多，导致DCP生成环境和机制破坏有关。当血清DCP浓度>300 mAU/mL时，肝内肝癌组织表现出更明显的血管侵犯征象[6]。这与本研究结果中DCP>500 mAU/mL组患者的客观缓解率较低，无反应组(血清均值大于500 mAU/mL)DCP水平升高相似。笔者认为发生这种情况的原因可能是血清高浓度DCP促进了肝细胞癌在TACE术后发生肝内转移或侵犯，而肝癌细胞的扩散增殖又增强了DCP的生成机制。本研究结果仅显示术前血清DCP水平与肿瘤直径大小相关(P<0.05)，而与乙肝病毒感染情况、肝功能分级、门脉癌栓情况无关(均P>0.05)。究其原因可能是本研究纳入的研究对象均为甲胎蛋白阴性肝癌患者，而甲胎蛋白阴性的肝细胞癌的整体恶性程度不如甲胎蛋白阳性者。

综上所述，术前血清DCP水平与甲胎蛋白阴性肝细胞癌患者TACE术后预后密切相关，其水平越低，患者肿瘤缓解的概率越大，提示其对预测甲胎蛋白阴性肝细胞癌患者TACE术后的疗效具有一定的临床应用价值，但本研究样本量有限，仍需要进一步研究探讨。