刘 悟 李 峰 张育民 阳 军

(1 湖南省长沙市第三医院心内科， 长沙市 410000，电子邮箱：263795120@qq.com；2 湖南省人民医院心内科，长沙市 410000)

Sortilin蛋白最初作为脑组织的分拣受体蛋白受到关注，与阿尔茨海默病的发病有关。全基因组关联分析提示，位于lp13.3基因位点的一种单核苷酸多态性与冠心病发病风险密切相关，该区域4种基因，分别是钙粘蛋白EGF-LAG七通型受体2基因、富含脯氨酸/丝氨酸卷曲螺旋1基因、肌球蛋白结合蛋白H样蛋白抗体基因、Sortilin 1(SORT1)基因，而与肝脏脂蛋白代谢密切相关的Sortilin蛋白由该基因位点的SORT1基因所编码，且该基因可能是冠心病的发病基因[1]。随后，有研究表明，Sortilin蛋白可能通过调节脂质代谢[2-3]、胰岛素抵抗[4]、促进动脉血管壁炎症反应[5]、动脉钙化[6]以及促进前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)分泌[7]等多个途径，促进冠心病的发生发展。但Sortilin蛋白的生物学功能及临床意义目前尚未明确。本研究探讨血清Sortilin蛋白水平在冠心病诊断中的临床价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2016年10月至2017年10月在长沙市第三医院行冠状动脉造影的187例受试者作为研究对象。排除标准：(1)正在接受降脂治疗者；(2)近3个月来服用了降脂药物和阿司匹林者；(3)肝肾功能异常者；(4)甲状腺功能异常或对造影剂过敏的患者；(5)年龄>75岁者；(6)近1个月来有感染性疾病或自身免疫性疾病者；(7)严重心力衰竭者；(8)恶性肿瘤者。根据冠状动脉造影结果分为冠心病组117例和非冠心病组70例。其中冠心病组根据不同的临床表型分为稳定性心绞痛(stable angina pectoris，SAP)组72例和非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)组45例；另外根据冠脉病变支数，将冠心病组分为单支病变组32例、双支病变组44例及多支病变组41例。冠心病诊断标准：冠状动脉造影提示左主干、左前降支、左回旋支或右冠状动脉至少1 支管腔狭窄≥50%；SAP组及NSTE-ACS组分别参考2011年英国国家卫生与临床优化研究所制定的稳定性心绞痛诊治指南[8]和2016中华医学会制定的NSTE-ACS诊断和治疗指南[9]中的诊断标准。冠心病组和非冠心病组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得本院医学伦理学委员会批准，入组研究对象均签署知情同意书。

表1 冠心病组和非冠心病组的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 血清相关指标的检测：采集研究对象清晨空腹静脉血5 mL置于真空促凝管中，3 500 r/min离心15 min，分离血清，分装编号后置于-80℃冰箱保存备用。采用酶联免疫吸附法检测血清Sortilin蛋白(试剂盒厂家：USCN公司；批号：92895)及PCSK9(试剂盒厂家：R&D公司；批号：DPC900)水平，严格按照试剂盒说明进行操作。C反应蛋白、肝功能、血脂、血糖等指标的检测由长沙市第三医院检验科完成。

1.2.2 冠状动脉造影及Gensini评分标准：冠状动脉造影检查由长沙市第三医院介入手术室完成，采取多体位进行冠状动脉造影检查，根据Gensini评分对冠心病组患者血管病变严重程度进行定量分析。Gensini评分标准如下：(1)狭窄程度评分，1%～25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%计32分。(2)病变部位评分：左主干病变计5分，左前降支/回旋支近段计2.5分，左前降支中段计1.5分，左前降支远端计1.0分，回旋支中远段计1.0分，右冠动脉计1.0分，小分支计0.5分。各分支积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，Gensini总评分为各分支积分之和。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；相关分析采用直线相关分析；血清Sortilin蛋白对冠心病的诊断价值采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同病变程度组间血清Sortilin蛋白水平比较 冠心病组血清Sortilin蛋白水平为(1.78±0.65)ng/mL，高于非冠心病组的(1.42±0.91)ng/mL(t=2.897，P=0.004)。NSTE-ACS组血清Sortilin蛋白水平为(1.94±0.68)ng/mL，高于SAP组的(1.68±0.62)ng/mL(t=2.081，P=0.039)；多支病变组、双支病变组、单支病变组血清Sortilin蛋白水平分别为(1.98±0.64)ng/mL、(1.76±0.66)ng/mL、(1.55±0.51)ng/mL，差异有统计学意义(F=6.810，P=0.002)，多支病变组、双支病变组、单支病变组蛋白水平依次降低(均P<0.05)。

2.2 冠心病组血清Sortilin蛋白水平与Gensini评分等临床指标的相关性 相关性分析结果显示，冠心病组患者血清Sortilin蛋白水平与Gensini评分、空腹血糖、LDL-C、三酰甘油、总胆固醇、C反应蛋白、PCSK9水平均呈正相关(均P<0.05)，见表2。

表2 冠心病组血清Sortilin蛋白水平与Gensini评分等临床指标的相关性

项目年龄r值P值三酰甘油r值P值总胆固醇r值P值C反应蛋白r值P值体质指数r值P值PCSK9 r值P值Sortilin蛋白0.1790.2120.323<0.0010.353<0.0010.458<0.0010.1340.4680.553 <0.001

2.3 血清Sortilin蛋白对冠心病的诊断价值 ROC曲线分析结果显示，血清Sortilin蛋白诊断冠心病的曲线下面积为0.723(P<0.05)，敏感性为83.3%，特异性52.6%，最佳截断值为1.63 ng/mL 。见图 1。

图1 血清Sortilin蛋白诊断冠心病的 ROC曲线

3 讨 论

冠心病严重危害人类健康，动脉粥样硬化是其病理基础，其中血管内皮损伤、脂质蓄积、炎症反应、细胞凋亡与增殖等共同参与了冠心病的发病过程，但目前具体的发病机制尚未完全明确[10]。另外，动脉粥样硬化的病因与血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟、家族史等多个危险因素密切相关[10]。

Sortilin是Vps10P域受体家族的一员，是一种分子量为110 Kda的Ⅰ型跨膜蛋白，主要存在于细胞的反面高尔基体保、细胞膜及血浆中。1994年Zsürger等[11]通过亲和层析法从人脑中首次分离纯化出Sortilin蛋白，其广泛表达于神经系统、肝脏、脂肪、血管壁、炎症细胞等部位。2010年全基因组关联分析显示，SORT1基因可能是冠心病发病基因[1]，该基因编码的Sortilin蛋白与冠心病及动脉粥样硬化的关系逐渐成为国内外研究的热点。

目前，研究表明Sortilin蛋白可能通过多种途径如脂质代谢、胰岛素抵抗、炎症反应、促进PCSK9的分泌等参与动脉粥样硬化及冠心病的发生发展。(1)脂质代谢：动物实验研究显示，Sortilin基因敲除小鼠的血浆LDL-C水平、动脉粥样斑块面积及动脉钙化程度均低于野生型小鼠[112-13]。而Patel等[14]研究发现，特异性巨噬细胞Sortilin基因敲除小鼠血浆LDL-C水平与正常对照组差异无统计学意义，但主动脉及主动脉根部的动脉粥样硬化较对照组显著减少；进一步的体外细胞研究结果显示，Sortilin-/-的巨噬细胞对LDL的摄取减少，并且泡沫细胞的形成也减少。(2)炎症反应：Mortensen等[15]利用脂多糖诱导Sortilin-/-巨噬细胞发生炎症反应，发现细胞分泌的炎症介质如白细胞介素6、γ干扰素明显减少。(3)调节PCSK9的分泌：Gustafsen等[7]研究发现Sortilin蛋白可作为PCSK9的高亲和力受体，促进PCSK9的分泌。(4)胰岛素抵抗：Rabinowich等[16]研究发现，Sortilin蛋白促进脂肪和肌肉细胞中胰岛素敏感型葡萄糖转运蛋白4存储小泡的合成，并且阻碍了这些储存小泡的细胞内转运，这与胰岛素抵抗及2型糖尿病的发生密切相关。另外，Goettsch等[13]研究发现，Sortilin可直接引起动脉钙化，且独立于其对血脂及血管壁炎症的调节；同时，Sortilin蛋白可通过胞外囊泡的形式释放入血，而血液循环中Sortilin蛋白水平与冠心病的关系如何目前尚未完全清楚。

本研究结果显示，冠心病组血清Sortilin蛋白水平高于非冠心病组(P<0.05)，与Oh等[17]的研究结果相似。但Ogawa等[18]的研究结果显示有高心血管风险的非冠心病患者血浆Sortilin蛋白水平高于健康人群及使用阿司匹林治疗的冠心病患者，这与本研究结果不一致，究其原因可能与该研究纳入的患者使用阿司匹林有关，阿司匹林可以抑制血小板的激活，而血小板的激活可以刺激Sortilin蛋白释放入血。另外，Ogawa等的研究入选的受试者大部分接受了他汀类药物的治疗，而他汀类药物能够降低循环中的Sortilin蛋白水平[19]。

研究显示，血浆Sortilin蛋白与多个冠心病危险因素呈正相关[20]。LDL-C是指南[21]推荐的动脉粥样硬化相关性疾病防治的首要干预靶点，其与冠心病风险密切相关。PCSK9是冠心病机制研究的另一个热点，高PCSK9水平被认为是冠心病的新型危险因素，PCSK9通过介导肝细胞表面的LDL受体的降解，减少肝对血清LDL-C的吸收，升高血清LDL-C水平[22]。另外有研究表明，PCSK9还可以通过降脂以外的其他机制促进冠心病的发生发展。PCSK9单克隆抗体新药已批准上市，可使LDL-C水平降幅达到60%[23]。而高血糖、高甘油三酯血症、高胆固醇血症及C反应蛋白水平升高都是冠心病常见的危险因素[10]。相关性分析结果显示冠心病组血清Sortilin蛋白与空腹血糖、LDL-C、三酰甘油、总胆固醇、C反应蛋白、血清PCSK9均呈正相关(均P<0.05)，提示Sortilin可能通过影响冠心病各种危险因素水平参与冠心病的发生发展。为避免急性ST段抬高型心肌梗死应激状态下对炎症指标及代谢指标的影响，本研究没有纳入急性ST段抬高型心肌梗死患者。本研究中，NSTE-ACS组血清Sortilin蛋白水平高于SAP组，病变累及冠脉数越多的患者血清Sortilin蛋白水平越高，且相关分析结果显示血清Sortilin蛋白水平与Gensini评分呈正相关关系(P<0.05)，提示Sortilin蛋白水平越高，其冠脉病变程度越严重。而ROC曲线分析结果提示血清Sortilin蛋白对冠心病具有较好的诊断意义。因此，临床上检测Sortilin水平对冠心病的诊断及冠脉病变程度的评估具有较大的临床意义。

综上所述，冠心病患者血清Sortilin蛋白升高，其或可以作为冠心病诊断及病情严重程度评估的新型生物学标志物。但本研究样本量小，相关结果仍需要大规模的临床研究来证实；且本研究未纳入急性ST段抬高型心肌梗死患者，血清Sortilin蛋白对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断价值如何仍需要进一步研究。