周智恩，卢 萍，徐向文，杜卫甫

1.成都市第一人民医院重症医学科（成都610017）；2.山东省临沂市第一人民医院神经内科（临沂276003）；3.安徽中医药大学附属医院神经内科（合肥230061）

脑卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是脑卒中后最常见的并发症之一，临床主要表现为情绪低落、兴趣降低、悲观厌世、思维迟缓、注意力不集中等［1］，具有病因多端、并发症多、漏诊率高、治疗困难等特点，严重影响患者生活质量，增加脑卒中后复发率、病残率和病死率［2-3］。因此，如何提高疗效，优化生活质量，控制和降低病死率仍是当今科研工作者和临床工作者研究的热点。笔者使用安神解郁汤联合针刺百会穴治疗PSD，收获颇多，与西药常规治疗对照，进行多中心随机平行对照研究。

资料和方法

1 一般资料 入选225例脑梗塞患者均为成都市中西医结合医院重症医学科、山东省临沂市中心医院神经内科和安徽中医药大学附属医院神经内科2016年10月至2018年10月收治的入院患者，中医辨证以肝郁血瘀为主，按抽签方法随机分为两组。治疗组：140例，其中男性124例，女性36例；年龄32～88岁，平均（64.52±11.60）岁；病程14～64 d，平均（6.51±1.10）周；病灶部位中基底节区63例，皮质区56例，小脑17例，脑干4例；汉密尔顿抑郁分度：轻度77例，中度49例，重度14例。对照组：85例，其中男性74例，女性11 例；年龄38～86 岁，平均（65.16±12.60）岁；病程14～62 d，平均（6.45±1.54）周；病灶部位中基底节区34例，皮质区32例，小脑17例，脑干2例；汉密尔顿抑郁分度：轻度49例，中度32例，重度4例。两组间性别、年龄、病程、证型、病灶部位及抑郁严重程度等方面经统计学分析，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。病例纳入标准：参照1995年第四届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准［4］，并经头颅CT 或MRI检查确诊；年龄≥18岁；首次发病；意识清醒，能接受各种量表调查和评估；签署知情同意书。排除标准：既往有神经病史及精神病史；药物过敏史；意识障碍，不能配合检查；未能坚持系统治疗者。

2 治疗方法 两组均按脑梗塞患者治疗，包括控制血压与血糖，调血脂，改善脑循环及营养脑细胞，降低颅内压，支持疗法及康复训练等。

2.1 对照组：血栓通注射液0.5 g静滴，1次／d；胞二磷胆碱1.0 g静滴，1次／d；符合静脉溶栓且无禁忌者，予阿替普酶0.9 mg／kg静滴；不符合溶栓指征而无禁忌症者，予阿司匹林200 mg／d，口服；不能耐受阿司匹林者，予氯吡格雷75 mg／d，口服；心源性栓塞者，发病1周后经权衡风险-效益比，选择华法林口服抗凝治疗，控制国际标准化比值（INR）2～3；百忧解20 mg／d，口服。

2.2 治疗组：中医临床辨证以肝郁血瘀为主，疏肝解郁、行气活血为其治疗根本大法。故在对照组基础上加用安神解郁汤和针刺百会穴。安神解郁汤组方：柴胡、丹参、柏子仁、珍珠母各15 g，郁金、菖蒲、桃仁、红花各10 g，枳实6 g。若心肝血虚者，加浮小麦10 g，甘草15 g；若肝郁化火者，加丹皮、栀子各15 g；若痰盛者，加竹茹、半夏各10 g；若肝肾阴虚者，加生地、枸杞各10 g；肾阳虚者，加巴戟天、仙灵脾各10 g。水煎取汁500 ml，早晚温服。针刺百会穴，1次／d，12 d为1个疗程，疗程间休息2 d，针刺常规取穴后，用络活碘消毒，选用长40 mm 不锈钢毫针，采用舒张进针法，以15～30度快速针刺至帽状腱膜下，用平补平泻法，促使得气，刺入深度0.5～0.8寸，留针30 min后起针。西药治疗同对照组。

3 疗效评价标准 按中国精神病疾病分类与诊断标准中抑郁症的诊断标准筛选抑郁患者，对于两组患者在治疗前后分别采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［5］，日常生活活动能力量表（ADL），以及神经功能缺损评分（NIHSS）评定。根据HAMD 分为4个等级，无抑郁：＜8 分；轻度抑郁：8～16 分；中度抑郁：17～24分；重度抑郁：＞24分。ADL 测评结果分为3个等级，良：＞75分，基本日常生活可自理；中：60～74分，日常生活需人辅助；差：＜60分，日常生活大部分需要他人照料。NIHSS 采用美国国立卫生研究院卒中量表，评分范围0～42分，分数越高表示神经功能受损越严重，0～1分表示正常或接近正常，2～4分表示轻度卒中，5～15分表示中度卒中，16～20分表示中重度卒中，＞20分为重度卒中。

根据治疗前后HAMD、NIHSS评分的减少率评估疗效，减分率=（治疗前评分-治疗后评分）／治疗前评分×100%。抑郁症治疗疗效评分标准，痊愈：精神症状减轻，减分率75%～100%；显效：精神症状基本消失，减分率50%～74%；有效：精神症状减轻，减分率25%～49%；无效：减分率＜25%。神经功能改变的疗效评分标准，痊愈：功能缺损评分减分率91%～100%；显效：减分率46%～90%；有效：减分率18%～45%；无效：减分率＜18%。

4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学软件，计量资料采用均值±标准差表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。所得统计学结果中，以P＜0.05为差异存在统计学意义。

结 果

1 临床疗效 两组患者经治疗后，治疗组抗抑郁疗效总有效率为92.14%，对照组总有效率为80.00%，抗抑郁疗效治疗组优于对照组（P＜0.05），见表1。治疗组神经功能疗效总有效率为93.57%，对照组总有效率为49.41%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 两组抗抑郁治疗前后临床疗效［例（%）］

表2 两组神经功能治疗前后临床疗效［例（%）］

2 两组患者治疗前后HAMD、ADL、NIHSS 评分比较 治疗前两组患者各项评分统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者各项评分指标较治疗前均有显著性下降（P＜0.01），且治疗组改善优于对照组，两组具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后HAMD、ADL、NIHSS评分比较（分）

3 脱落病例及不良反应 治疗期间无脱落病例。治疗期间两组患者均顺利完成观察，无任何患者因发生严重不良反应而中止治疗。

讨 论

近年来随着我国生活及饮食方式的改变，脑卒中发生率逐年攀升，患者出现神经功能障碍，严重影响患者生活质量，导致脑卒中后抑郁的发病率也呈显著升高趋势，我国脑血管疾病发展及预防形势十分严峻，已成为世界范围内威胁人类健康和生命的公共卫生问题［6-7］。现代医学对PSD 的发病机制迄今尚未达成共识，目前主要存在两种学说，一为脑卒中后神经解剖或神经递质学方面的改变，也称为内源性抑郁学说，脑梗死引起去甲肾上腺素和5-羟色胺（5-HT）含量下降而导致抑郁［8］；另一种为反应性抑郁学说，脑梗死患者常遗留语言肢体功能障碍或残疾，突如其来的打击造成心理极大的冲击，促进了PSD 的产生［9］。盐酸氟西丁是一种5-HT 再摄取抑制剂，其作用机制是通过其强效、选择性抑制突触前膜对5-HT 的再摄取，从而提高突触间隙性5-HT 浓度，促进脊髓运动神经元的功能，从而改善患者的痛苦情绪［10-11］。随着现代医学的发展，PSD 的预防和治疗方面取得了一定的进展，但西药多针对单胺类神经递质，有不同程度的成瘾性和耐药性［12］，早期介入涉及医学伦理，依从性差等问题。而中医治疗从整体观念出发，严格辨证，选用合理的针药，有其独特的疗效优势。

本研究采用安神解郁汤联合针刺百会穴治疗脑卒中后抑郁，通过总结近年收治的脑卒中后抑郁患者的临床资料发现，两组患者经治疗后，治疗组抗抑郁疗效总有效率为92.14%，对照组总有效率为80.00%，抗抑郁疗效治疗组优于对照组。治疗组神经功能疗效总有效率为93.57%，对照组总有效率为49.41%，差异存在统计学意义。两组患者治疗前后HAMD、ADL、NIHSS评分进行比较，治疗前两组患者各项评分的无显著性差异。治疗后两组患者各项评分指标较治疗前均有不同程度下降，且治疗组改善优于对照组，两组具有显著性差异。由此可见，患者的神经功能达到显著改善，抑郁病情得到控制，生活质量得到显著提高。

关于郁证的成因，历代医家论述颇多，祖国医学早在《内经》就认识到精神因素对疾病的影响；郁证的慨念，《医仁溯洄集》曰：“郁者，滞而不通之义”；郁证的治疗总则，《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”。脑卒中后抑郁，属中医“郁症”和“中风”之合病。就其因果关系而言，郁症为中风之变证。本病的病位在脑，涉及肝脾，即脑损为病源，肝脾为传病之所［13］。中风气滞血瘀、瘀久成疾、痰瘀阻窍、脑府受损、元神受扰、脉络失和、肢体不遂、言语謇涩，遂发心神不宁、情志抑郁、多疑易惊、喜怒无常和失眠健忘等症状。痰湿壅盛，瘀血浊毒贯穿始终，所以血瘀、肝郁是本病的主要病机，疏肝解郁、行气活血为其治疗根本大法。本研究以安神解郁汤联合针刺百会穴，方中柴胡疏肝理气、调畅情志，丹参活血养血、化瘀为君，郁金行气解郁、凉心散热解郁，菖蒲开窍安神、燥湿化痰，郁金配菖蒲祛痰定志、豁痰开窍、畅达气郁，且菖蒲性燥散，与性寒清热之郁金相伍，无耗血伤津之弊。桃仁、红花活血化瘀共为臣药；枳实理气，柏子仁养血安神，珍珠母潜肝阳、安心神、清肝热共为佐使药。诸药相伍共奏疏通气机、解郁安神、行气活血化瘀之功。我们的研究与许文杰等［14］报道基本一致，但ADL评分上与其研究有不同，究其原因可能与本研究入组对象年龄、病程不同，样本量不足造成差异有关。

“脑为髓之海，其输上在其盖，下在风府”。“盖”即百会穴，百会居巅顶，为百脉聚会之处，可通达脉络，连贯周身经穴，调节全身各经络之经气，针刺百会穴具有调神醒脑，平衡阴阳，使五脏六腑阴平阳秘，精神乃治之效。现代医学研究表明，通过针刺人体穴位，对人体的神经-内分泌系统具有双向良性调节作用，但其作用机制尚未明了。其调节大脑皮层中兴奋与抑制过程，使脑内神经突触之间的递质达到平衡［15-16］，又可以扩张血管，增加脑血流，改善脑血流灌注。中医的辨证论治与西医的药理研究均有力的证明本组针药治疗PSD的科学性。

本研究结果表明，在西医常规治疗的基础上，加用安神解郁汤联合针刺百会穴治疗PSD 能显著提高抗抑郁和神经功能疗效，提高患者生活质量，促进PSD恢复，具有较好的疗效，较少的毒副作用优势，理论与实践均得到证实；同时，我们发现，中药抗抑郁的活性成分和物质基础及毒理学的报道鲜见，有效性与安全性评价机制尚不成熟。针灸辨证分型不一致，配穴方法不统一，穴位过于分散，治疗PSD 的机制并不明确，缺乏大样本，多中心协同研究及疗效长期随访终点硬性指标等都是较为突出的问题。