李晶奕 杨石平

子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）是子宫肉瘤中最常见的病理类型，其临床表现不典型，术前容易误诊为退变性子宫肌瘤，导致患者行二次手术治疗。由此可见术前准确区分两者尤为重要。加之LMS 患者与退变性子宫肌瘤患者的临床表现有交叉，术前误诊率高[1]，所以仅凭临床征象来区分两者比较困难，必须借助影像学检查来鉴别。功能MRI 成像中的扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）结合表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）能够检测肿瘤形态学和病理学早期改变，为肿瘤诊断提供更多支持[2]。本研究通过分析LMS 患者及退变性子宫肌瘤患者的临床及MRI 图像资料，探讨DWI 结合ADC 值诊断子宫平滑肌肉瘤及鉴别诊断的临床意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集我院2014年5月～2019年5月经手术或宫腔镜病理证实的LMS 患者7 例及退变性子宫肌瘤患者30 例，年龄31～56 岁，中位年龄46岁。临床表现：不规则阴道流血或月经量增多、腹痛、腹胀、尿频等。患者治疗前均行MRI 平扫增强及扩散加权成像（DWI）扫描，并测量ADC 值。

1.2 检查方法扫描前准备：取出宫内节育器，适度充盈膀胱。采用GE Discovery MR750 3.0T 超导型磁共振扫描仪及Siemens 1.5 T MR超导扫描仪（Avanto/Espree，Siemens，Erlangen，Germany）。8 通道体部相控阵线圈。取仰卧位，足先进，双臂上举过头，嘱平静呼吸。矢状位定位光标正对身体中线，轴位定位光标正对两侧髂前上棘连线。所有患者均行MRI 平扫，扫描序列包括轴位T1WI FSE，TR 765ms，TE 10ms，层厚5mm，层间距2mm，NEX 2 次，FOV 34cm×34cm，矩 阵320×256；轴 位T2WI FRFSE，TR 4047ms，TE 102ms，层厚5mm，层间距2mm，NEX2 次，FOV 34cm×34cm，矩阵320×320；冠位T2WI PROPELLER，TR 7566ms，TE 105ms，层厚4mm，层间距2mm，NEX 2 次，FOV 34cm×34cm，矩阵320×320；矢状位T2WI FSFRFSE，TR 3552ms，TE 68ms，层厚5mm，层间距2mm，NEX 4 次，FOV 26cm×26cm，矩阵320×320；DWI 扫描参数：TR 3525ms，TE 80ms，层厚5mm，矩阵128×128，FOV 34mm×34mm，b 值为1 000s/mm2。MRI 增强扫描使用的对比剂为钆喷酸葡胺，以0.1mmol/kg 经肘静脉快速注射，注射流率2ml/s。

1.3 图像分析及处理所有图像传输至ADW4.6后处理并测量，结合MRI 平扫、增强图像及DWI、ADC 图划定感兴趣区（region of interest，ROI）；由两名经验丰富高年资主治医师在不了解临床资料情况下独立判断MRI 征象并测量取平均值。评价内容：肿瘤的部位、最大径、形态、信号、是否有内膜侵犯；常规MR 信号强度：T1 高信号，肿瘤信号高于耻骨联合信号；T2 高信号，肿瘤信号高于子宫肌层；DWI 高信号，肿瘤信号高于子宫内膜信号；增强程度：参照子宫肌层分为轻度、中度或明显强化。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学处理，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用例或率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LMS 患者的临床表现、手术方式及分期情况7 例LMS 患者的临床表现为不规则阴道流血、月经量增多、尿频等，均诊断为子宫平滑肌肉瘤，其中3例侵犯浅肌层，3 例侵犯深肌层，1 例侵犯宫旁及盆腔组织，影像学发现有肺部转移；FIGOⅠ期3 例，Ⅱ期3 例，ⅣB 期1 例；6 例行手术治疗，其中1 例因术前误诊为子宫肌瘤而行两次手术，1 例发生于阴道，未行手术治疗，患者生命体征差，影像学发现肺部转移，随访后得知患者于发现病情2 个月后死亡，见表1。

2.2 两组患者一般资料比较两组患者年龄、病灶平均最大径、部位、信号差异无统计学意义（P>0.05），两组患者肿瘤形态、内膜侵犯差异有统计学意义（P<0.05），见表2、图1。

2.3 两组患者MRI 图像评估指标比较两组T1WI、T2WI、增强强化程度差异无统计学意义（P>0.05）；DWI 信号、ADC 值差异有统计学意义（P<0.05），子宫内膜间质肉瘤平均ADC值为（701.36±214.35）×10-6mm2/s，退变性子宫肌瘤平均ADC 值为（1109.34± 48.60）×10-6mm2/s，见表3。

表1 7 例LMS 患者的临床表现、手术方式及分期情况

表2 两组患者一般资料比较（n）

图1 LMS 患者MRI、ADC 及病理

表3 两组患者MRI 图像评估指标比较（n）

3 讨论

3.1 LMS 发病机制及临床、病理特征LMS 分为原发性和继续性，可原发于子宫肌层或肌层内结缔组织等，亦可继发于恶变的子宫平滑肌瘤。LMS 好发于围绝经期或绝经期妇女，本研究中患者发病平均年龄为48 岁，与文献一致[3]。LMS 的临床表现不典型，与子宫肌瘤相似，可表现为不规则流血等，本研究5 例表现为不规则流血，1 例表现为尿频，可能由于肿瘤较大，压迫膀胱所致。有报道认为血清LDH 及CA125 升高有助于术前诊断LMS[4，5]，但退变性子宫肌瘤的LDH 也有升高[4]，而且退变性子宫肌瘤和早期LMS 的CA125 存在重叠[5]，因此本研究未进行LDH 及CA125 检测。子宫平滑肌肉瘤大体病理标本肉眼观多为单发较大肿块，切面质软，呈鱼肉状，缺乏平滑肌细胞的旋涡状结构；镜下特点：明显的细胞富集、严重的核异型、活跃的有丝分裂象（通常＞15 个/10HPF），常见出血及凝固性坏死[6]。上皮样和黏液样平滑肌肉瘤是两个罕见的变异类型，镜下特点：细胞核异型性均较轻微，有丝分裂象常＜3 个/10HPF。上皮样平滑肌肉瘤可能没有坏死灶，而黏液样平滑肌肉瘤的常见特征是细胞数目减少[7]。LMS 首选手术治疗，根据术后分期行辅助放、化疗[7]。本研究7 例LMS 患者，Ⅰ期3 例，Ⅱ期3 例均行手术治疗；ⅣB 期1 例，发生肺部转移，未行手术治疗，患者于发现病情2 个月后死亡。

3.2 LMS 的MRI 表现MRI 具有良好的软组织分辨率，可以多方位、多参数成像，对肿瘤的定位、定性诊断及周围侵犯情况等能够做出较好的评价。本研究发现7 例LMS 患者中6 例MRI 图像上有出血、子宫内膜侵犯及肿瘤边缘不规则影像学表现，与国内张洁等[8]及国外Tamai 等[9]研究结果有一定差异，分析原因可能与病灶大小、分期有关。本研究显示子宫平滑肌肉瘤与退变性子宫肌瘤T1WI、T2WI 信号强度及增强程度无显著性差异，与Lakhman 等[10]研究结果一致。DWI 通过水分子的弥散运动，从微观水平反映不同状态下组织结构特点等生物代谢方面信息，对肿瘤诊断及鉴别诊断有一定的价值。ADC 值是描述水分子弥散快慢的定量参数值，受肿瘤细胞的密度、大小和排列、细胞间隙及肿瘤基质等多种因素影响，细胞密度是关键影响因素。肿瘤恶性程度越高、异型性越高、肿瘤细胞繁殖越旺盛、细胞间隙越小，对水分子弥散限制作用越明显，DWI 信号增高，ADC 值降低[11]。本组7 例患者LMS 病灶显示6 例实性成分DWI 高信号，1 例等信号，分析等信号原因可能与病灶较小且呈低分化有关。本研究显示，LMS 与退变性子宫肌瘤两组量化ADC 值差异有统计学意义，LMS 组平均ADC 值明显低于退变性子宫肌瘤组，且两者不存在重叠，LMS的平均ADC 值为（701.36±214.35）×10-6mm2/s，退变性子宫肌瘤平均ADC 值为（1109.34±48.60）×10-6mm2/s。这与既往文献发现量化的ADC 值有助于鉴别子宫肉瘤和退变性平滑肌瘤，显示子宫肉瘤的ADC 值低于退变性子宫肌瘤一致[12～14]。

本研究局限性：子宫平滑肌肉瘤发病率低，还有一部分患者行超声检查诊断为子宫肌瘤，未行MRI 检查，另外未对其他类型子宫肉瘤进行统计，导致本研究样本量小，数据是否符合正态分布、方差齐性检验偏差很大，检验效能较低，研究发现有偶然性，有待进一步扩大样本量进行验证；对退变性子宫肌瘤未进行分类，如透明变性、黏液变性、囊性变性、红色变性、脂肪变性和钙化等，下一步需继续扩大样本量进行分类，与病理科密切合作；测量ADC 值时，可能感兴趣区的绘制随机性较大。

综上所述，DWI 结合ADC 值对鉴别诊断子宫平滑肌肉瘤和退变性子宫肌瘤有一定的价值；如未行DWI 及ADC 时，子宫内膜侵犯及肿瘤边缘不规则对子宫肿瘤定性有一定帮助。