尚宝朋 叶观宇 殷旭升 李志波 陈国祥

微循环障碍是血液理化性质发生改变，使血流减慢、血栓形成，导致局部组织缺血缺氧，进而导致组织坏死，从而引发一系列临床症状的病变[1]。脓毒性休克是指由于脓毒症引起的休克，高龄脓毒性休克患者往往合并不同程度的微循环障碍[2]，对患者的心血管临床指标和预后可能存在不同程度的影响。本研究选取我院收治的高龄脓毒性休克患者进行临床对比，分析微循环障碍对高龄脓毒性休克患者的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月～2019年8月在我院治疗的高龄脓毒性休克患者50 例，纳入标准[3]：①符合脓毒性休克诊断；②年龄＞75 岁；③放置上腔静脉导管、股动脉导管并进行脉搏指示持续心排出量（PiCCO）监测；④经充分液体复苏使其达到中心静脉压（CVP）＞8mmHg、MAP ≥65mmHg、心指数（CI）2.0～4.0L·min-1·m-2；⑤接受镇静治疗，Rass 评分-2～0 分；⑥存活时间＞24h。排除标准[4]：①活动性出血、血红蛋白不稳定者；②经过扩容、血管收缩药物、正性肌力药物等治疗，循环状态仍不稳定者（定义为需要持续增加血管收缩药物或正性肌力药物的剂量）；③经过气道管理、机械通气等治疗，动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%或动脉血中二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg 者；④入选后24h 内紧急手术者；⑤研究期间放弃治疗者。

入选患者均进行心排出量监测、接受充分液体复苏，使其达到中心静脉压≥8mmHg、平均动脉压≥65mmHg、心指数2.0～4.0L·min-1·m-2。根据PvaCO2/Ca-vO2和Pv-aCO2，将患者分为对照组（PvaCO2/Ca-vO2＜1.4mmHg/ml，20 例）、低灌注组（PvaCO2/Ca-vO2＞1.4mmHg/ml 且Pv-aCO2＞6mmHg，18例）和正常灌注组（Pv-aCO2/Ca-vO2＞1.4mmHg/ml且Pv-aCO2＜6mmHg，12 例）。对照组：男8 例，女12例，年龄75～95 岁，平均（82.11±3.12）岁；低灌注组：男7 例，女11 例，年龄76～90 岁，平均（83.02±3.45）岁；正常灌注组：男4 例，女8 例，年龄76～91 岁，平均（83.17±3.40）岁。3 组患者性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法监测3 组患者的体温、心率（HR）、CVP、MAP、CI、血红蛋白（Hb）、动脉血氧饱和度（SaO2）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、急性生理与慢性健康（APACHE-Ⅱ）评分、动脉血乳酸（Lac），计算患者6h 和24h 乳酸清除率（Clac）、28 天死亡率。

血流动力学指标监测：所有患者放置颈内或锁骨下静脉导管、股动脉导管；CI 采用经肺热稀释法，由监护仪测量和计算，连续3 次，取平均值。HR、CVP、MAP 由监护仪读取。抽取股动脉血进行血气分析，记录 PaCO2、PaO2、SaO2、Lac、Hb。抽取中心静脉血进行血气分析，记录PvCO2、PvO2、ScvO2。

1.3 观察指标心指数：是以每平方米体表面积计算的心输出量。心指数=（心率×每搏输出量）/体表面积。血红蛋白：是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，是使血液呈红色的蛋白，由珠蛋白和血红素组成，成人正常值为110～165g/L。血氧饱和度：是血液中被氧结合的氧合血红蛋白（HbO2）的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比，即血液中血氧的浓度。急性生理与慢性健康（APACHE-Ⅱ）评分[5]：包括3 部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。通过对多项生理学参数异常程度进行量化，对患者生理健康情况进行评定。血乳酸：是体内糖代谢的中间产物，主要由红细胞、横纹肌和脑组织产生，血液中的乳酸浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用卡方检验，两个有序分类变量间的关系采用Kendall's tau-b 相关性分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标对比3 组患者体温、CVP、MAP、ScvO2相比，差异无统计学意义（P>0.05），HR、CI、Hb、SaO2、APACHE-Ⅱ评分差异均有统计学意义（P<0.05）。低灌注组的CI、Hb、SaO2均明显低于正常灌注组和对照组，HR 与APACHE-Ⅱ评分明显高于正常灌注组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。正常灌注组的CI、Hb、SaO2也明显低于对照组，HR 与APACHE-Ⅱ评分则明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 血乳酸情况对比3 组患者动脉血乳酸值、6h乳酸清除率、24h 乳酸清除率差异均有统计学意义（P<0.05）。低灌注组的动脉血乳酸明显高于正常灌注组和对照组，6h 和24h 乳酸清除率明显低于正常灌注组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。正常灌注组的动脉血乳酸明显高于对照组，6h 和24h 乳酸清除率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 3 组患者心血管临床指标对比（±s）

表1 3 组患者心血管临床指标对比（±s）

注：与对照组比较，aP<0.05；与正常灌注组比较，bP<0.05

APACHE-Ⅱ评分低灌注组（n=18） 36.56±0.38 70.27±5.21ab 7.21±1.88 66.74±8.25 1.60±0.38ab 8.40±2.72ab 90.28±1.47ab 73.13±5.50 25.12±2.72ab组别 体温（℃）HR（次/min）CVP（mmHg）MAP（mmHg）CI（L·min-1·m-2）Hb（g/L）SaO2（%）ScvO2（%）正常灌注组（n=12） 36.65±0.36 67.35±4.26a 7.13±2.01 64.80±7.38 2.04±0.43a 52.36±8.20a 94.56±1.52a 74.28±5.73 22.03±2.28a对照组（n=20） 36.62±0.31 62.68±5.74 7.18±1.92 65.34±7.52 2.62±0.32 101.24±12.46 98.26±0.45 73.67±5.26 19.36±2.78 t 0.269 10.157 0.006 0.264 36.311 504.19 214.837 0.161 22.399 P 0.765 ＜0.001 0.994 0.769 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.852 ＜0.001

表2 3 组患者血乳酸情况对比（±s）

表2 3 组患者血乳酸情况对比（±s）

注：与对照组比较，aP<0.05；与正常灌注组比较，bP<0.05

24h 乳酸清除率（%）低灌注组（n=18） 5.23±1.46ab 10.02±2.17ab 20.87±4.01ab正常灌注组（n=12） 3.83±1.25a 18.14±3.20a 36.62±6.47a对照组（n=20） 2.81±1.02 28.42±3.14 52.24±8.52 t 43.794 449.075 231.469 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 动脉血乳酸（mmol/L）6h 乳酸清除率（%）

2.3 28 天死亡率对比3 组患者28 天死亡率差异有统计学意义（P<0.05）。低灌注组的28 天死亡率（66.67%，12/18）明显高于正常灌注组（41.67%，5/12）和对照组（15.00%，3/20），差异具有统计学意义（χ2=11.178，P=0.004）。正常灌注组的28 天死亡率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；Kendall's tau-b 相关性分析结果显示，死亡风险与灌注程度呈负相关（r=-0.434，P<0.05）。

3 讨论

微循环障碍和脓毒性休克密切相关，脓毒性休克又称感染性休克，其发病机理是人体感染的细菌产生细菌毒素，如内毒素、白三烯、脂氧合酶、组织胺等，导致血液进入微血管进行交换的功能受损，O2供应和CO2排出减少，组织灌注下降，进而使脑部和肾脏器官受到影响，引发多脏器衰竭，最后出现心排出量减少而出现典型的休克症状[6]。组织灌注的持续不足以及休克的持续发展，会使机体越来越多的脏器衰竭，最终导致死亡。

本研究结果显示，低灌注组的CI、Hb 与SaO2明显低于正常灌注组和对照组，HR 与APACHE-Ⅱ评分明显高于正常灌注组和对照组，而正常灌注组的CI、Hb 与SaO2均明显低于对照组，HR 与APACHE-Ⅱ评分则明显高于对照组。可能的机制是，当肺泡通气量和二氧化碳的产生速度保持稳定时，组织灌注不足将导致组织二氧化碳蓄积，表现为Pv-aCO2升高和Pv-aCO2/Ca-vO2比值升高[7，8]。PvaCO2和Pv-aCO2/Ca-vO2比值升高幅度越大，证明组织灌注不足越严重，心输出量下降越多，患者病情更严重，APACHE-Ⅱ评分升高。而心输出量=心指数×体表面积=心率×每搏输出量，由于体表面积不变，心输出量下降可印证心指数（CI）的下降，而心每搏输出量明显降低，可能导致HR 升高。低灌注组的动脉血氧饱和度明显更低，而中心静脉血氧饱和度3 组无明显差异，这也和Pv-aCO2值、Pv-aCO2/Ca-vO2比值的变化趋势相符合，而动脉血氧饱和度越低，血红蛋白含量越低。

本研究结果还显示，低灌注组的动脉血乳酸明显高于正常灌注组和对照组，6h 和24h 乳酸清除率明显低于正常灌注组和对照组；同时，正常灌注组的动脉血乳酸明显高于对照组，6h 和24h 乳酸清除率明显低于对照组。可能的机制是，组织灌注不足会导致细胞缺氧，无氧代谢增强[9]，导致循环系统的乳酸清除产生障碍，于是乳酸清除率降低，产生持续的高乳酸血症。本研究结果显示，低灌注组的28天死亡率明显高于正常灌注组和对照组，正常灌注组的28 天死亡率明显高于对照组，死亡预后与以Pv-aCO2/Ca-vO2和Pv-aCO2值划分的灌注程度呈显著负相关。可能的机制是，微循环障碍和组织灌注不足，导致心输出量不足、脓毒性休克、高乳酸血症，这些病症继续发展，最终导致包括心力衰竭在内的人体多脏器衰竭[10]，继而死亡。

综上所述，Pv-aCO2/Ca-vO2、Pv-aCO2值与高龄脓毒性休克患者的预后呈明显负相关，临床上可通过检测Pv-aCO2/Ca-vO2、Pv-aCO2值，及早做出合理诊断。