熊二峰 徐锋 殷姜文 谢丽萍 代志刚 刘奥 董希玮

围手术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders，PND）是2008年由原来的术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）更名而来[1]，包括术前和术后12 个月以内出现的认知功能的改变。其中术后7 天内或出院前发生的认知功能改变，称为术后谵妄（postoperative delirium，POD），主要与术后镇痛不足、术后活动受限、药物使用不当、应激改变等有关，在65 岁以上老年腹部手术患者中发生率高达18.3%[2，3]。在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略建议下，腹部手术术后常采用多模式镇痛，以减少阿片类镇痛药的使用、加速胃肠功能恢复、减少并发症等[4]。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）2007年由Blanco[5]提出，后经Carline 等[6]补充新的阻滞进针入路QLB3，现已被证实阻滞平面可达T6～L1，单次阻滞的作用时间长达48h，对于腹部手术等术后切口痛以及内脏痛有确切的镇痛作用，可单独用于腹部手术等类型手术的麻醉和术后镇痛[6，7]。但目前将QLB 用于老年腹部手术并观察其对术后PND 发生影响的研究尚不充分，本研究对拟行腹部手术的老年患者在麻醉前进行超声引导下腰方肌阻滞，观察其对术中麻醉药用量、术后镇痛满意度、术后并发症以及围术期神经认知障碍等的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象本研究方案已获得我院伦理委员会批准（批件号：2018-107-01）并通过中国临床试验注册（编号：ChiCTR1800018106）。本研究共招募2018年8月～2019年6月在我院行腹部手术患者60 例，且所有患者均已签署知情同意书。纳入标准：患者年龄65～85 岁，ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，手术部位为腹部（包括胃、结肠、直肠手术），术前MMSE 评分＞26 分，术前ADLs＞60 分，术前CAM-CR 评分＜19分，BMI＜31kg/m2。排除标准：患者拒绝参与实验，患有严重精神、神经系统疾病、冠心病、高血压、糖尿病，酗酒或有药物依赖史，对手术及麻醉使用药物过敏。使用计算机随机化方法将患者分为腰方肌阻滞联合全身麻醉组（Q 组）和单纯全身麻醉组（A 组），各30 例。在整个观察期间包括术后随访全过程保持实验人员盲法。

1.2 方法

1.2.1 超声引导行QLB 方法 患者进入手术室后，确认静脉通道建立完成，监测5 导联心电图，进行桡动脉穿刺置管监测动脉血压、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数（bispect ral index，BIS）。Q 组患者于全麻诱导前行超声（HITACHI EUB7500 彩色多普勒超声仪）引导下双侧腰方肌阻滞，患者取侧卧位，局部消毒铺巾，选用低频凸阵探头（2～5MHz），穿刺使用斜面针，将探头横向放置在髂棘与肋缘之间腋前线的位置向腋后线滑动，看到腹横平面的3 层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）后，继续向后方滑动探头，在上述3 层肌肉收尾处可见椭圆形的肌肉即为腰方肌。采取QLB3 后路法在实时超声引导下采用平面内进针技术从背侧向腹侧插入穿刺针，针尖从探头后方经前内侧方向到达腰方肌与腰大肌之间的后表面，采用“水分离技术”注射生理盐水2～4ml 确认位置。每侧注射0.25%罗哌卡因和0.5%利多卡因共20ml，注药后超声上可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散表示注射成功。30min 后测试阻滞范围，当双侧腹壁阻滞平面达到T7水平认为已实现有效阻滞，即可进行全身麻醉诱导。

1.2.2 全身麻醉方法 两组患者从诱导开始时均采用全凭静脉全身麻醉，麻醉诱导药物：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，枸橼酸舒芬太尼0.5μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg，丙泊酚2.0mg/kg；采用可视化喉镜进行经口明视气管插管，确认气管内插管后连接麻醉机行机械通气，Vt 8ml/kg，RR 12 次/min，氧流量2L/min，维持PET CO230～40mmHg。麻醉维持采用靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度3～6μg/ml）、枸橼酸舒芬太尼（血浆靶浓度8ng/ml） ，持续泵注苯磺顺阿曲库铵0.06～0.12mg·kg-1·h-1以维持BIS在40～55 并且维持持续肌松；维持术中平均动脉压（MAP）和心率（HR）波动在基线值的20%以内。所有患者术中使用基于每搏输出量优化的目标导向液体治疗标准化补液原则输液，输注液体选择以复方乳酸钠和6%羟乙基淀粉为主，术中间断监测血气分析，Hb＜70g/L 时考虑输血。当MAP 低于基线水平的20%时采用去氧肾上腺素每次25～50μg 间断推注；HR＜50 次/min 给予阿托品0.5～1.0mg。手术结束前20min 停止输注苯磺顺阿曲库铵，缝皮时停止输注丙泊酚，缝皮结束时停止使用瑞芬太尼。两组患者术后均采用PCIA，药物配方：酒石酸布托啡诺注射液10mg，酮咯酸氨丁三醇60mg，昂丹司琼3mg，生理盐水稀释至100ml；镇痛泵参数设置：无背景剂量，单次按压剂量为2ml，锁定时间为15min。术毕将患者送至PACU 进行复苏，达到全身麻醉后气管导管拔除指征时拔除气管导管，观察评估患者生命体征平稳后送回病房。

1.2.3 观察指标 术前1d 采用简易精神状态检查表（Mini-mental State Examination，MMSE）评估患者基础认知状态，采用日常生活活动（activities of daily living，ADLs）量表评估患者生活活动能力，采用谵妄评定方法中文修订版（The Confusion Assessment Method-Chinese Reversion，CAM-CR）量表判断患者是否患有POD。记录患者入室后5min（T1）、气管插管时（T2）、切皮时（T3）、手术开始30min（T4）、手术结束时（T5）以及患者送离PACU 时（T6）的心率、血压、BIS 值；术中舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺顺阿曲库铵、咪达唑仑等药物累计使用量；手术时间、术中液体使用种类和总量、术中出血量和尿量；从手术结束至气管导管拔除所用总时间；在恢复室的时间；是否发生苏醒期躁动、苏醒延迟、呼吸抑制；是否发生术中知晓。记录术后患者PCIA 24h 内有效按压次数和时间；记录患者补救性镇痛的时间、次数和药物种类及总量；记录患者术后1天（T1）、3 天（T2）、5 天（T3）、7 天（T4）的血糖值；随访并记录患者是否发生术后PONV、首次下床活动时间、首次肠道排气时间、首次排便时间、是否出现术后肠梗阻；随访并记录术后1～7 天患者是否出现POD；随访并记录患者术前（T0）、术后1～7 天（T1～T7）ADLs、视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、疼痛数字评分（Numerical rating scale，NRS）、舒适评分（Bruggrmann comfort scale，BCS）、术后1～5天（T1～T5）镇痛效果满意度等；记录患者术后1 天（T1）、3 天（T2）、7 天（T3）的CRP 值。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；非正态性资料采用中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，不同时间节点测量值比较采用重复测量方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者性别、年龄、BMI、ASA 分级、吸烟饮酒史、术前MMSE 评分、术前CAM 评分、术前ADLs 评分、所施行的手术类型之间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术时间、术中输液量、出血量、尿量、麻醉药物使用量比较Q 组患者行腰方肌阻滞后手术时间，术中输液量、术中出血量、术中尿量，术中舒芬太尼、苯磺顺阿曲库铵、咪达唑仑使用量与A 组患者比较差异均无统计学意义（P>0.05）；Q 组术中瑞芬太尼、丙泊酚使用量与A 组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3 两组患者拔管时间、住院时间、术后并发症发生率及首次下床活动、肠道排气、排便时间比较两组患者拔管时间、住院时间对比，Q 组均短于A 组（P<0.01）；Q 组苏醒期躁动、苏醒延迟、术后PONV发生率低于A 组（P<0.01）；两组均未发生呼吸抑制、吻合口瘘、术后肠梗阻；首次下床活动、肠道排气、排便时间相比较，Q 组均早于A 组（P<0.01），见表3。

2.4 两组患者围术期心率和平均动脉压比较Q 组患者心率在T2 和T6 时变化幅度小于A 组（P<0.05）；Q 组围术期平均动脉血压在T3 和T6 时变化幅度明显小于A 组（P<0.01），见图1。

表2 两组患者手术时间、术中输液量、术中出血量、术中尿量、术中麻醉药物使用量比较

表3 两组患者拔管时间、住院时间、术后并发症发生率及首次下床活动、肠道排气、排便时间比较

图1 两组患者围术期心率和平均动脉压比较

2.5 两组患者BCS 评分和术后镇痛效果满意度比较术后1～6 天Q 组BCS 评分高于A 组（P<0.05）；术后1～4 天Q 组镇痛效果满意度高于A 组（P<0.05），见图2。

2.6 两组患者术后血糖和CRP 水平比较Q 组患者术后1、3、5 天血糖值低于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）；Q 组患者术后1、3、7 天CRP 水平低于A 组，差异有统计学意义（P<0.01），见图3。

图2 两组患者BCS 和术后镇痛效果满意度比较

2.7 两组患者术后7 天VAS 评分和NRS 评分比较Q 组患 者术 后1～5 天VAS 评分 均低 于A 组（P<0.01），术后1～6 天NRS 评分均低于A 组（P<0.01），见图4。

2.8 两组患者术后7 天CAM-CR 和ADLs 评分比较Q 组患者术后1、2、4、5、6 天CAM-CR 评分均低于A 组（P<0.01），Q 组患者术后1～6 天ADLs 评分均高于A 组，差异具有统计学意义（P<0.05），见图5。

图3 两组患者术后血糖和CRP 水平比较

图4 两组患者术后7 天VAS 评分和NRS 评分比较

图5 两组患者术后7 天CAM-CR 和ADLs 评分比较

2.9 两组患者POD 发生率、术后24h 镇痛泵有效按压次数、术后吗啡使用量比较Q 组患者术后7 天内POD 发生率明显低于A 组（P<0.01）；Q 组术后24h 镇痛泵有效按压次数少于A 组（P<0.01）；Q 组术后吗啡使用量少于A 组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者POD 发生率、术后24h 镇痛泵有效按压次数、术后吗啡使用量比较

3 讨论

本研究是一项针对老年腹部手术患者围手术期神经认知障碍的随机、对照、双盲、临床研究。研究发现QLB 联合全身麻醉应用于老年腹部手术时可使手术过程中患者的生命体征更加平稳，减少术中丙泊酚及瑞芬太尼用量，增强术后镇痛效果，提高术后镇痛效果满意度，减少术后并发症，与文献报道相符[2，8，9]。此外对于老年腹部手术患者围手术期神经认知障碍的发生方面，本研究发现麻醉前应用QLB 患者术后7 天内POD 发生率也明显降低。

有研究显示术后镇痛不足可诱发POD[10]，在对两组患者术后镇痛效果的客观评价中，本研究结果显示Q 组患者术后1～5 天VAS 评分和术后1～6 天NRS 评分均低于A 组，而且Q 组术后24h 镇痛泵有效按压次数和吗啡使用量也均少于A 组。这是由于腰方肌阻滞时局麻药既可沿胸腰筋膜向腹侧扩散至腹横筋膜平面，又可向背侧扩散至椎旁间隙。当应用QLB3 入路时药物可充分在腰方肌和腰大肌内向L1～3神经根扩散，使包裹腰方肌的胸腰筋膜上高密度交感神经纤维被充分阻滞。同时本研究也发现，Q 组患者术后1～6 天BCS 评分和术后1～4 天镇痛效果满意度均高于A 组，说明QLB 不仅可以减轻老年腹部手术患者术后疼痛，还可增强患者术后恢复期的舒适度。

过度应激和炎性反应也是POD 发生的危险因素[8，11]，本研究也从应激和炎症方面探讨QLB 对于老年腹部手术患者相关指标的影响。研究发现，术中不同时间点心率和平均动脉压比较，Q 组患者心率和平均动脉压的变化幅度明显小于A 组；Q 组术中丙泊酚和瑞芬太尼使用量也较A 组减少；术后1、3、5 天的血糖水平比较，Q 组均低于A 组；术后1、3、7 天时Q 组患者CRP 水平均低于A 组；这些均提示应用QLB 后可以有效抑制过度的围术期应激反应，降低炎症反应程度，与文献报道[8，12，13]研究结果一致。尽管腹部手术术后使用PCIA 进行镇痛，但手术刺激和术后疼痛仍是引起患者应激增强和炎症发生的主要因素，会造成术中生命体征波动和术后一系列神经生理性反应。QLB 作为多模式镇痛的组成部分，可能是由于阻断了手术伤害性刺激的传导，避免了中枢神经敏化的形成，阻滞胸腰筋膜中具有疼痛产生机制相关的感受器并能够调节自主神经功能，抑制过度应激。局麻药在胸腰筋膜内也可向椎旁扩散，从而阻断腹壁及皮肤的疼痛刺激传入和腹腔内脏器损伤造成的疼痛传导，进而有效减少生命体征的波动和各类镇痛药物的使用，避免过量镇痛药造成的副作用。

研究发现，术后镇痛不足或不完善与患者术后的运动功能和胃肠功能恢复密切相关[14～16]。从运动和胃肠功能恢复的角度，本研究发现行QLB 后的患者首次下床活动、首次肠道排气、排便时间较对照组明显提前，ADLs 评分较对照组提高。这是由于QLB 后一方面阿片类镇痛药使用减少，阿片类药物的肠道副作用所引起的胃肠功能紊乱也相应减少；另一方面术后充分的镇痛效果也促进了患者术后主动下床活动的意愿，早期活动可减少肺部并发症，促进肛门排便、排气，有利于胃肠蠕动功能的恢复。患者下床活动后，会进行一些如平地行走、穿衣等日常活动行为，这些日常活动行为的变化在促进胃肠功能恢复的同时，还可以帮助判断患者认知功能的改变[1，17，18]。

综上所述，QLB 联合全身麻醉可使老年腹部手术患者围术期神经认知障碍发生率更低，术中生命体征更平稳，丙泊酚、瑞芬太尼和吗啡等麻醉镇痛药物使用量减少，术后镇痛效果满意度更高且术后并发症发生率更低，加速胃肠功能恢复。