刘祥 侯建根 王城 董鑫 胡文伟 武步强

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌的标准手术方式，手术操作复杂，术后总体并发症发生率高达30%～60%[1]，术后胃排空障碍（Delayed gastric emptying，DGE）是PD 术后最常见的并发症之一，严重影响患者术后康复。加速康复外科（ERAS）理念的普及为促进PD 术后患者康复提供了新的理念和方法[2，3]。目前，ERAS 在PD围术期应用缺乏大样本随机对照研究。本研究采用Meta 分析方法，通过对PD 围手术期应用ERAS 的近期疗效进行系统评价，明确ERAS 对PD 术后DGE的影响，为ERAS 在PD 围手术期安全、合理、有效的应用提供循证医学证据。

1 材料与方法

1.1 检索策略英文检索以“enhanced recovery after surgery”and/or“ERAS”and/or“fast track surgery”and/or“FTS”and/or“pancreaticoduodenectomy”and/or“pancreatic fistula”and/or“delayed gastric emptying”，检索PubMed、Cochrane library；中文检索以“加速康复外科”和/或“快速康复外科”和/或“胰十二指肠切除术”和/或“胰瘘”和/或“胃排空障碍”检索CNKI 和万方数据库。检索时间为2008年1月～2018年1月，收集符合纳入标准的有关PD 中应用ERAS 的文献。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：①文献来源为国家核心期刊及SCI 收录的文献；②语种为中、英文文献；③研究对象为实施PD 手术的患者，对比两组患者分别应用ERAS 和CPC 近期疗效的文献；④研究类型为RCT 或CCT；⑤评价指标包含（或部分包含）手术时间、术后住院时间、术后胰瘘发生率、术后胃排空障碍发生率、术后再入院率、术后再手术率、住院费用、术后近期死亡率。排除标准：①非国家核心期刊发表的文献；②非英文的外文文献；③非PD 的其他胰腺手术；④综述性、评论性、非对照性、重复性文献；⑤未报道评价指标的文献。

1.3 数据提取由2 位评价者依据纳入标准筛选文献，如有争议，由第3 位评价者进行评价。依据纳入文献基本信息和评价指标制定统计表。基本信息包括：第一作者、发表年份、研究类型、病例数等；评价指标：手术时间、术后住院时间、术后胰瘘发生率、术后胃排空障碍发生率、术后再入院率、术后再手术率、住院费用、术后近期死亡率。

1.4 文献质量评价应用纽卡斯-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入文献进行质量评价，包括研究对象的选择计4 分，组间可比性计2 分，结果评价计3 分，总计9 分[4]。文献质量评分0～4 分为低质量研究，5～9 分为高质量研究。

1.5 统计学方法对纳入文献提取评价指标数据，采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3 统计软件进行分析。各评价指标行异质性检验（采用I2检验），若P>0.1，I2≤50%，则认为纳入研究异质性较小，采用固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.1，I2＞50%，则认为纳入研究异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析。纳入文献数据若为计量资料用均数差（Mean Difference，MD）和95%可信区间（CI）表示；二分类变量资料用比值比（OR）和95%CI 表示。纳入研究总数＞5 时，使用漏斗图检验发表偏倚，反之不行发表偏倚检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果依据检索策略，符合纳入标准的文献共24 篇，其中英文文献18 篇，中文文献6篇，共累计患者3 723 例，ERAS 组1 765 例，CPC组1 958 例。纳入文献的NOS 评分均＞5 分。基本信息及质量评价见表1。

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 手术时间 16 篇文献进行了ERAS 组与CPC组手术时间的对比，其中11 篇文献采用均数±标准差形式，进行Meta 分析（见图1），另外5 篇文献未行Meta 分析，进行描述性评价。行Meta 分析各研究间有异质性（P<0.00001，I2=97%），采用随机效应模型分析。结果表明ERAS 组与CPC 组手术时间差异无统计学意义[MD=-15.47，95%CI（-37.49，6.56），P=0.17]；未行Meta 分析文献中ERAS 组与CPC 组手术时间差异无统计学意义（397.6min vs 388.2min）。

图1 ERAS 组与CPC 组手术时间的Meta 分析森林图

2.2.2 术后住院时间 24 篇文献均对比了ERAS 组与CPC 组术后住院时间，其中11 篇文献采用均数±标准差形式，进行Meta 分析（见图2），13 篇文献未行Meta 分析，进行描述性评价。行Meta 分析各研究间有异质性（P=0.0010，I2=66%），采用随机效应模型分析。结果表明ERAS 组术后住院时间短于CPC 组[MD=-3.87，95%CI（-4.60，-3.15），P<0.00001]；未 行Meta 分析文献ERAS 组术后住院时间明显短于CPC组（11.30d vs 16.08d），且各研究均表明ERAS 组术后住院时间较短。

图2 ERAS 组与CPC 组术后住院时间的Meta 分析森林图

2.2.3 术后胰瘘发生率 22 篇文献对比了ERAS组与CPC 组术后胰瘘发生率，各研究间无异质性（P=0.33，I2=10%），采用固定效应模型分析。结果表明ERAS 组与CPC 组术后胰瘘发生率差异无统计学意义[OR=0.87，95%CI（0.74，1.02），P=0.09]，见图3。

2.2.4 术后胃排空障碍发生率 22 篇文献对比了ERAS 组与CPC 组术后胃排空障碍发生率，各研究间无异质性（P=0.20，I2=20%），采用固定效应模型分析。结果表明ERAS 组术后胃排空障碍发生率明显低于CPC 组[OR=0.51，95%CI（0.42，0.62），P<0.00001]，见图4。

2.2.5 术后再入院率 19 篇文献对比了ERAS 组与CPC 组术后再入院率，各研究间无异质性（P=0.76，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果表明ERAS组与CPC 组术后再入院率差异无统计学意义[OR=1.00，95%CI（0.78，1.27），P=0.99]，见图5。

2.2.6 术后再手术率 13 篇文献对比了ERAS 组与CPC 组术后再手术率，各研究间无异质性（P=0.88，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果表明ERAS组与CPC 组术后再手术率差异无统计学意义[OR=0.87，95%CI（0.63，1.21），P=0.41]，见图6。

2.2.7 住院总费用 9 篇文献对比了ERAS 组与CPC 组住院总费用，其中5 篇采用均数±标准差形式。考虑到影响患者住院总费用的因素较多，故仅行描述性评价。9 篇文献中ERAS 组住院总费用明显低于CPC 组，且各研究中ERAS 组与CPC 组差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2.8 术后近期死亡率 17 篇文献对比了ERAS 组与CPC 组术后近期死亡率，各研究间无异质性（P=0.95，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果表明ERAS组与CPC 组术后近期死亡率差异无统计学意义[OR=0.94，95%CI（0.58，1.54），P=0.82]，见图7。

2.3 发表偏倚分析相关评价指标绘制漏斗图分析发表偏倚，结果显示漏斗图对称性良好，发表偏倚对Meta 分析结果影响小，见图8～14。

图3 ERAS 组与CPC 组术后胰瘘发生率的Meta 分析森林图

图4 ERAS 组与CPC 组胃排空障碍发生率的Meta 分析森林图

图5 ERAS 组与CPC 组术后再入院率的Meta 分析森林图

图6 ERAS 组与CPC 组术后再手术率的Meta 分析森林图

图7 ERAS 组与CPC 组术后近期死亡率的Meta 分析森林图

图8 ERAS 组与CPC 组手术时间的Meta 分析漏斗图

图9 ERAS 组与CPC 组术后住院时间的Meta 分析漏斗图

图10 ERAS 组与CPC 组术后胰瘘发生率的Meta 分析漏斗图

图11 ERAS 组与CPC 组术后胃排空障碍发生率的Meta 分析漏斗图

图12 ERAS 组与CPC 组术后再入院率的Meta 分析漏斗图

图13 ERAS 组与CPC 组术后再手术率的Meta 分析漏斗图

图14 ERAS 组与CPC 组术后近期死亡率的Meta 分析漏斗图

3 讨论

ERAS 是通过在围手术期应用经循证医学证实有效的方法和措施来达到促进患者术后快速康复的一种理念与方法[2]。本研究纳入的文献中，具体的ERAS 策略包括：术前针对性宣教、营养支持、避免机械性肠道准备等；术中麻醉选择、预防低体温、限制性补液等；术后充分镇痛、早期拔除各种引流管、早期下床活动、血糖控制、营养支持等[29]。目前已证实ERAS 理念的应用在众多学科中安全有效，如结直肠外科、胃外科、骨科、妇科等。但由于PD操作复杂，术后并发症发生风险较高，因此ERAS在PD 围手术期的应用进展十分缓慢，安全性及有效性也存在诸多争议。本研究通过Meta 分析方法对比ERAS 组与CPC 组PD 术后的近期疗效，以证实PD 围手术期应用ERAS 策略的安全性及有效性。

胰瘘是PD 术后最严重的并发症之一，是导致患者近期预后不良的主要原因。本研究结果显示，ERAS 组与CPC 组术后胰瘘发生率无差异，表明实施ERAS 并不增加术后胰漏的发生。另外，本研究结果还表明，两组手术时间、术后再入院率、术后再手术率、术后近期死亡率无差异，但ERAS 组患者PD 术后的总住院时间和住院费用显著减少，分析原因可能与ERAS 组患者术后DGE 的发生率较低有关。DGE 因其病因复杂、治疗困难一直困扰着胰腺外科医生，其一旦发生会严重影响患者术后康复，是患者术后长期住院的主要原因。本研究结果提示ERAS 可降低术后DGE 发生率，这可能与围手术期应用的具体ERAS 策略有关[19，22]：①术前的营养评估与支持能有效避免术后低蛋白血症的发生，减少术后胃肠吻合口水肿的风险，有利于胃的排空；②术中ERAS 策略的应用，降低了手术创伤对机体的应激刺激，减轻了术后全身炎性反应，降低术后DGE发生的风险；③术后早期拔除胃管、早期下地活动、早期行肠内营养及早期经口进食等能有效地保存患者胃肠道功能的完整性，促进术后胃肠道功能的恢复[30]。此外，实施ERAS 策略后患者DGE 发生率降低尚与其他因素有关，如患者心理及生理的应激反应减轻。有研究表明，ERAS 可减轻患者术后炎症反应，术后1、3、5 天血清C 反应蛋白水平降低，肝功能恢复较CPC 组更快[28]。由于DGE 的发生与多种因素有关，患者年龄、基础疾病、营养及心理状态等因素均可能对DGE 的发生产生影响。本研究所纳入文献类型为RTC 或CCT，ERAS 组与CPC 组患者上述情况分布比较均衡，基本可以排除这些因素对研究结果的影响，得出的结论具有较高的可信度。

本研究仍存在一定的局限性：①所纳入的24 篇文献大多为CCT，其设计和实施均未能按照随机对照试验进行，可能存在一定偏倚；②各研究中ERAS策略和实施不尽相同，部分研究对术后DGE 的诊断也未采用统一标准；③不同地区和医院手术水平和围手术期管理存在一定差异。上述因素均可能对研究结果有影响。

总之，本研究结果提示PD 围手术期应用ERAS策略安全、有效、可行，ERAS 能降低PD 术后DGE的发生风险，缩短患者住院时间和减少住院费用，具有一定临床应用价值。同时，本研究结果也为DGE 的防治提供了新的理念与方法。