祁海杰 汪 力 皮名安

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院心胸外科，武汉 430016)

肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)是仅次于肺囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation)的第二常见的先天性肺发育异常，主要病理改变是无呼吸功能的肺组织、气管支气管树与正常肺组织无交通，形成分隔，并接受体循环供血。隔离的肺组织易继发感染，对正常肺组织产生压迫，还可发生咯血、恶变等，因此一经诊断即有手术指征[1]。外科手术切除隔离肺组织是主要的治疗方法。随着小儿胸腔镜技术的发展，其在肺隔离症中的应用逐年增加。本研究回顾性分析我院2018年1～12月连续30例胸腔镜治疗小儿肺隔离症资料，总结经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男19例，女11例。年龄2天～13岁4个月，中位数7.5月。其中2例<30天，胎儿期超声提示左侧膈疝，出生后出现呼吸困难行呼吸机支持通气，行左侧膈疝修补，术中见合并左侧膈肌内隔离肺；7例孕期超声检查提示肺部包块影，怀疑隔离肺，出生后行CT明确诊断；1例因胸痛行CT检查，提示隔离肺并胸腔积液；其余20例均因“呼吸道感染”行胸片检查提示异常影，进一步行CT检查明确诊断。28例术前诊断隔离肺，CT提示隔离肺位于右下肺10例，左下肺18例。2例隔离肺感染，术前均有发热，血常规白细胞和C反应蛋白(CRP)升高，给予抗感染治疗，感染控制后手术。1例因“呼吸道感染”行胸部CT检查提示下叶隔离肺合并感染，抗生素治疗1个月，血常规白细胞、CRP正常，无发热。

病例选择标准：隔离肺一经诊断则安排胸腔镜手术，如有感染症状，需感染控制后手术。

1.2 麻醉方法

3个月以下患儿原则上使用带气囊或不带气囊的气管插管行双肺通气，术侧胸腔采取低流量CO2人工气胸[2](2～6 L/min，4～8 mm Hg)暴露操作空间；3个月以上患儿采取不带气囊的气管插管，在纤维支气管镜(直径2.8 mm)引导下行健侧肺支气管插管单肺通气，操作视野暴露欠佳时亦可建立CO2人工气胸。

均采取定容型呼吸模式，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率25～45次/min，吸呼比1∶1.5～2.0，呼气末正压通气(PEEP)2～4 cm H2O，维持最大气道压力(Pmax)<35 cm H2O[2]。均行颈内静脉置管，行心电、脉搏氧饱和度(SpO2)、有创血压、呼气末CO2分压(PetCO2)、气道压力、压力-容量曲线监测，结合术中视野暴露情况调整呼吸参数，维持心率(HR)婴幼儿100～140次/min、>3岁80～100次/min，平均动脉压(MBP)50～80 mm Hg，SpO2>90%，PetCO2<70 mm Hg，Pmax<35 cm H2O。通气氧合不佳者(SpO2<90%、PetCO2>60 mm Hg)行动脉血气分析，若动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg或动脉血CO2分压(PaCO2)>70 mm Hg则暂停手术，待通气氧合好转后继续手术；若通气氧合和操作视野仍不能维持，则中转开胸手术。

1.3 手术方法

胸腔镜手术取患侧三孔法，根据隔离肺的位置选择肋间隙进胸。下……