詹林城 苏华冠 卢智略 江育辉 陈洽彬

普宁市人民医院, 515300 广东 揭阳

随着医疗改革不断深化，从国家到地方明确要求实施“推行按病种分值付费”改革，各地积极探索医保付费改革方法[1]。按病种分值付费是以总额控制和点数法为基础，确定某个地区在一个预算年度的基本医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种分值，按照各医疗机构实际累计分值进行结算的医保付费方式[2]，力求促进医疗机构强化控费和合理配置资源。本研究结合某医院的病案首页关键信息与医保结算费用，应用统计分析方法，比较实施按病种分值付费前后费用控制、住院日控制、费用结构优化情况以及评价按病种分值付费行为的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择某医院2017年4月至2018年3月(实施前)和2018年4月至2019年3月(实施后)2个时间段揭阳市医保统筹区顺利完成医保结算的出院病人住院费用信息和病案首页信息。提取的病案首页数据按《住院病案首页数据填写质量规范》进行质量评估，保证数据规范化。

1.2 统计方法

利用Excel建立数据库，采用SPSS 17.0软件进行数据分析，两组患者定量资料经正态检验均为偏态, 故使用中位数和四分位数间距进行描述，通过 Wilcoxon 秩和检验比较实施前后平均住院费用、平均住院日、住院费用各结构费用、不同医保性质住院费用的情况，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收治病人数、平均费用、平均住院日比较

实施后收治医保住院人次比实施前增长11.6%。实施后住院费用中位数为6 610.26元少于实施前(降低1.6%)，其平均秩和64 132.71低于实施前(65 214.59)；住院日中位数为5天，其平均秩和64 018.39低于实施前(65 342.18),差异均有统计学意义 (P<0.001)，见表1。提示实施按病种分值付费政策后有效降低了平均住院费用和缩短了患者平均住院日。

表1 病人住院费用与住院日实施前后比较[M(Q)]

2.2 住院病人费用结构变化比较

通过秩和检验对实施前后每项结构费用进行比较，结果显示病人的检查检验费实施前后差别没有统计学意义(P>0.05)。其余结构费用的药费、技术劳务费、材料费、其他费实施前后各项结构费用差异具有统计学意义(P<0.001)。从表2可见实施按病种分值付费政策后可以有效降低药品费、耗材费、其他费(构成比均下降)，趋向提升医务人员的技术劳务价值(提高1.38%)，但检查检验费控费力度不够(增加1.38%)。

表2 病人住院费用结构实施前后比较[M(Q)]

注：*技术劳务费为体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，包括诊疗、手术、护理、床位、中医等项目。

2.3 医保性质(城乡/职工)费用情况比较

实施后城乡医保病人住院费用中位数为6 560.17元少于实施前(降低1.9%)，其平均秩和59 635.11低于实施前(60 816.36)，差异有统计学意义 (P<0.001)。职工医保病人住院费用中位数为7 283.77元多于实施前(增加4.2%)，其平均秩和4 525.02高于实施前(4 379.19)，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表3。结果表明实施按病种分值付费政策后能降低城乡医保病人住院费用，但未见降低职工医保病人住院费用。

表3 不同医保性质的病人住院费用实施前后比较

3 讨论

3.1 按病种分值付费政策实施意义

按病种分值付费从很大程度上平衡了医保机构、医疗机构、患者、卫生行政管理部门等多个利益相关方关系，使医疗服务公益性、公平性更有保障[3]。医院通过有效利用医疗运营数据，开展研究按病种分值付费对住院费用和住院日的控制效果分析，对于促进医疗机构提供优质服务、优化资源分配、保障经济效益和社会效益具有重要意义。

3.2 按病种分值付费对控费和缩短平均住院日的作用

按病种分值付费激发了医院主动降低成本、提质增效的内驱动力[4]，合理配置卫生资源，强化自身管理能力，其重点工作在于控制费用增长和缩短平均住院日。按病种分值付费每病种指定固定分值，限制病种治疗的费用消耗临界，亏损将由医院承担。这将指引医院着力研究降低成本、提高效率的各项措施，包括规范诊疗流程、约束“大检查、滥检查”、降低药品和材料消耗、开展常见病和多发病的规范治疗、开展日间手术、激发医务人员的劳务价值等，努力减少不必要费用、减少患者手术等候时间和无效住院日[5]。

3.3 职工医保病人费用控制需加强力度

实施按病种分值付费政策是对医院所有医保病人付费管理的统一管理范畴，但是本研究发现政策对城乡医保和职工医保病人的控费效果有所不同：实施分值付费后职工医保病人住院费用增长较快，与张明敏[6]等相关文献报道结论相反，说明该院在职工医保病人费用控制上存在漏洞，对于职工医保病人治疗仍存在“人情化”管理，没有约束诊疗流程，诊疗项目存在滥开现象，导致多数病种与城乡医保病人同病种费用相比较高。因此，医院需追踪历史职工医保病人的结算亏损情况，加大费用结算审查措施，结合分析病种费用结构，针对滥开项目、多余项目、违规项目的费用记录进行披露批评，指导其规范诊疗。另外，职工医保病人住院日超长也是影响住院费用的重要因素，通过缩短检查预约和等待结果时间、尽快确诊和制定有效的治疗方案[7]、加强沟通管理等措施有效缩短其住院天数。

3.4 按病种分值付费对费用结构优化导向作用

在住院费用结构早期研究中，有报道[8]通过对5家公立医院病种费用结构统计分析，发现药费比例最高且远高于标准水平，而体现医务人员技术劳务价值的综合医疗服务类却只占16.11%。实施按病种分值付费旨在遏制费用不合理增长，降低民众就医负担，提升医务人员技术劳务价值。按病种分值付费可有效压缩药品、耗材、其他费等费用占比，着力增加治疗、手术、护理等体现医务人员技术价值的费用比率；而对检查检验费用的控制仍有欠缺的，追其原因是否改进措施转变不及时、是否追求补充利润、是否不合理检查等，逐渐优化费用结构，提升医务人员的绩效福利，激发其工作积极性和增加满意感受度[9]。