李 燕 张金杰 盖克克 高新富 吕光耀 王 滨

滨州医学院附属医院,256603 山东 滨州

门诊药房是药师开展药品调剂工作的重要部门，为保障广大就诊患者用药安全，某院门诊药房遵循“已发放药品非质量问题，一经发出，概不退换”的原则，但由于种种原因，退药已经成为一种必然现象。有数据表明[1]，全国门诊年退药总金额约为6.66亿元。大量的退药行为导致医疗资源极度浪费，医务人员工作量增加，随之而来的药品质量隐患可能会影响患者的用药安全，从而引起公众对药品质量担忧。为降低门诊退药率，提高门诊患者就诊效率，保障患者合法利益，改善患者的就诊体验及满意度，维护良好的就医环境，该院采用比较先进的质量管理方法FOCUS-PDCA模式对门诊退药问题进行规范化管理。 FOCUS-PDCA模式即持续改进模式，又名焦点循环管理法，是一种新型的质量管理工具，可分为发现问题(find)、组织建立(organize)、明确方向(clarify)、方案解析(understand)、合理选择(select)、合理计划(plan)、开展实施(do)、定期检查(check)和后期处理(act)9个步骤[2]。作为PDCA循环的进一步延伸，FOCUS-PDCA通过严谨的运转程序和多样化的管理层次，可更详细地了解、分析程序中的各个环节，以达到持续质量改进的目的。

1 资料与方法

收集2017年1月至2018年3月某院门诊药房退药处方2 396张，从退药处方率和退药金额率两方面分析近年来该院门诊药房的退药情况。对2018年1—3月退药数据和采用FOCUS-PDCA模式管理后(2018年7—9月)退药数据进行统计分析。

2 FOCUS-PDCA管理模式的实施

2.1 发现问题

整理2017年1月至2018年3月的所有退药处方，得出退药处方率和退药金额率，见图1。

由图1可见，该院门诊药房近年来退药处方率和退药金额率一直处于上升趋势。为了减少不必要退药现象的发生，更好地服务门诊患者，初步确定此次持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)的主题——降低门诊药房退药率。

2.2 组织建立

成立持续质量改进小组(CQI小组)，由药学部主任及临床药师、药师组成，自愿报名，选择组员7名，科主任任组长，确定管理周期为3个月。由组长采用甘特图制定改进计划，确定计划步骤、时间安排，根据小组成员个人能力安排各自的工作任务，每两周举行1次会议，每次会议45 min，集中讨论、解决计划实施过程中出现的问题。根据小组成员学历、年资、职位、专业职称评估，圈能力为68%。

图1 2017年1月至2018年3月退药率 和退药金额率趋势

2.3 明确方向

采用柏拉图对2018年第一季度门诊药房448张退药处方的退药原因进行分析，结果见图2。

图2 门诊药房2018年第一季度退药原因分析

由图2可知，患者拒药、医嘱录入错误、用药后出现身体不适所引起的退药率占退药处方率的81.92%，是导致退药的三大主要原因。

2.4 方案解析

应用鱼骨图从医师、患者、医院管理、医院信息系统、药房5方面对退药原因进行分析，结果见图3。

2.5 合理选择

CQI小组开展头脑风暴讨论会，结合图2和图3，根据二八法则[3]，归纳出导致退药的主要原因如下：①患者家中自备同种、同类药品；②患者经济条件有限或不了解、不接受医师的诊疗计划，认为医嘱开具药品过多、药价过高而拒药；③患者对某些特殊药品存在用药禁忌；④患者的手术备用药品未用；⑤医师对药学知识掌握不充分；⑥就诊患者较多，医师没有充足的精力和时间与患者进行有效沟通；⑦药师专业知识掌握不全面，处方审核力度有待加强；⑧医院管理存在盲区，对退药现象不够重视。小组成员提出解决方案，并从圈能力、问题的重要程度、可执行性等几个方面进行打分，满分10分，最终确定本次活动主题——加强医患沟通，降低门诊药房退药率。

图3 门诊药房退药原因分析(鱼骨图)

2.6 合理计划

设定目标值=现状值-现状值×改进重点×圈能力[4]

注：现状值，即2018年第一季度退药处方量448张、退药处方率1.496‰、退药金额151 134.76元、退药金额率2.958‰；改进重点，即此次活动需重点改进的要素(产生退药的3个主要原因：患者拒绝用药、用药后出现身体不适、医师开具药物错误)所占百分比。

退药处方目标值=448-448×81.92%×68%=198张

退药处方率目标值=1.496‰-1.496‰×81.92%×68%=0.663‰

退药金额目标值=151 134.76-151 134.76×81.92%×68%=66 944.24元

退药金额率目标值=2. 958‰-2.958‰×81.92%×68%=1.310‰

采用甘特图制定管理活动计划表，如图4所示。管理周期结束后收集、整理2018年第三季度退药处方，统计退药率，并与第一季度作比较。

图4 活动计划甘特图

2.7 开展实施

CQI小组共同商议改进措施，每月一次对各项措施落实情况进行打分，每一项满分10分，总分80分，各项措施落实情况平均分等于3个月内该项措施落实得分总和除以3，内容见表1。

表1 2018年第三季度各项措施落实情况统计表

图5 优化后门诊药房退药流程图

2.8 定期检查

通过对计划落实情况的统计分析发现，多数改进措施可以得到较好执行，药师与临床医师的沟通联系日益紧密，医师的责任感和危机意识得以加强，管理成果显著。

2.8.1有形成果

管理后退药处方量(率)、退药金额(率)较管理前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 管理前后退药处方量(率)、退药金额(率)对比

退药处方率改进率=(管理前退药处方率-管理后退药处方率)/管理前退药处方率×100%=(1.496‰-0.416‰)/1.496‰×100%=72.193%；

退药金额率改进率=(管理前退药金额比率-管理后退药金额比率)/管理前退药金额比率×100%=(2.958‰-0.875‰)/2.958‰×100%=70.419%；

管理后退药处方量为124张，退药处方率为0.416‰，退药金额为44 132.53元，退药金额率0.875‰，均小于目标值(分别为198张，0.663‰，66 944.24元，1.310‰)，此次活动圆满达到预期目标。

2.8.2无形成果

管理周期结束后，大家士气高涨，均表示对未来的工作更有信心， 7名成员根据自身能力进行自我评分，总分10分，结果如图6所示。活动结束后，组员们在团队协作能力、凝聚力、责任感、解决问题的能力、业务水平5方面均得到不同程度地提升。

图6 管理前后无形成果对比雷达图

2.9 后期处理

管理后门诊退药处方率和退药金额率显著下降，医患关系更和谐，患者满意度提升。小组成员对管理成果进行归纳总结，作为日后工作的参考，并将未解决、新出现的问题纳入下一轮FOCUS-PDCA管理循环，实现门诊药房退药管理持续改进。

3 讨论

PDCA是一种全面质量管理体系运转的基本方式，FOCUS-PDCA是FOCUS与PDCA的合称，是PDCA管理模式的进一步延伸。FOCUS重在分析，通过对原始数据整理、总结，全面发现存在的问题，并专门成立管理小组进行深入分析，找到问题的关键所在，积极寻求所有可能的解决方案；PDCA重在实施，主要遵循循证管理和预见性管理的要求和方法，促使管理质量达到全员性、全程性和全面性，该管理模式依照经验制定管理决策，并依此实施、执行，同时针对性地对管理过程中出现的缺陷和不足进行分析和归纳，以此作为改进后续管理工作的依据，是一个管理形式不断循环、管理内容逐渐更新、趋于完善的过程[5-6]

计划中的多项改进措施落实情况良好，部分措施仍需根据情况加以调整：如每两周举行一次的医师、药师培训执行情况不够理想；药学人员专业知识难以在较短时间内得到明显提升而使得药师处方审核工作的质量与效率有待进一步提高等。组员们把出现的问题进行归纳整理，作为确定下一个FOCUS-PDCA活动内容的依据。

通过FOCUS-PDCA管理模式的实施，医患有效沟通得到加强，患者的依从性增加、满意度提高，医师的诊疗方案得到较好地执行；患者退药频次明显减少，大大缩减了药师的工作量，使药师工作的开展更加有序、快捷；参与FOCUS-PDCA模式的组员们团队协作能力、凝聚力、责任感得到增强，解决问题的能力以及自身的业务水平得以提升，对以后的职业发展大有裨益；从医院管理的层面来看，此次管理活动消除了医院管理盲区，加强了监管力度，规范了诊疗流程，医院的服务质量得到了提升,患者对医院的满意度提高。

FOCUS-PDCA模式实施后医院门诊药房的退药处方率、退药金额率降低幅度较大，效果显著。我院门诊药房坚持贯彻以患者为中心的药学服务宗旨，积极加强与临床科室以及医院各职能部门的沟通合作，发现问题及时处理，持续改进，保障患者临床用药的安全性、合理性、有效性和经济性。