◆陈忠兰 宁 宁 李 红 李明凤

责任编辑:吴小红

平均住院日是反映医疗质量和工作效率的敏感指标之一［1］。每日住院日的恰当性、有效性是反映医疗资源使用情况的2个常用参数［2］。针对住院日的恰当性，学者提出了恰当住院日和不恰当住院日的概念。

不恰当住院日又称无效住院日、无价值住院日等，是指除了增加住院费用以外对患者的诊疗无意义的住院时间［3］。与之相对的恰当住院日是指在病人住院期间，需进行持续主动的医疗、护理或辅助治疗，而这些是院外治疗、门诊治疗等不能提供的［4］。通过对住院日的恰当性进行评估，了解不恰当住院日的影响因素，可为减少不恰当住院日提供依据。

1 评估工具

判定是否为不恰当住院日需要一定的客观标准，由此多个评估标准应运而生。包括美国AEP(Appropriateness Evaluation Protocolday Care)(1981年)及其衍生版本(荷兰版本、法国版本、澳大利亚版本及欧洲版本等)，牛津床位研究标准［5］，Happy 等［6］自行设计的住院日评价工具等。应用最广泛的是 Resuccia等［7］在 20 世 纪 70 年代开发的用于评价内科﹑外科及妇产科入院后续医疗服务适当性的标准。该方案是基于医疗和技术标准的、独立于各病种的评价工具，在诊断不明确或不正确的情况下也能使用。分为医疗服务(Medical Services)、护 理 /生 命 保障服务(Nursing/Life Support Services)和患者状况(Patient Condition)3大部分，最初有27项，后修订为25项。由于该标准具有较高的信度和效度，随着其广泛应用，多个国家结合自身医疗体制相继开发出适合本国的住院日恰当性评价方案，如荷兰、法国、意大利等。评价住院日是否适当的方法是对每份病历进行回溯性回顾，对患者住院的每一天进行考察。如果符合标准中的某一项，则是合适的;如果不符合任何一项，则是不合适的。

国内尚无AEP规范。由于AEP标准是基于国外的医疗流程制定的，而我国目前的医疗流程与国外尚存在一定差距，因此完全采用AEP标准具有一定的局限性。王霞等［8］自行制定了不恰当住院日评价标准，通过分析观察病历每日的诊疗信息，将无药疗、无化验检查、无手术、无特殊诊治的住院日界定为无效住院日。但此标准内涵范围过大，实际操作难度较大。

2 现状

不恰当住院日的存在是一个普遍现象。许多国家类似的研究显示，不恰当住院日的比例波动在8.47% ～64.7% 之间。其中，意大利 18.9% ～37.3%，瑞士28% ，葡萄牙27.3%，英国45%，丹麦32.1%，土耳其21.3%，德国 28%［9－15］。Happy［6］等发现，大约有30%的患者存在不恰当住院日，12%的患者不恰当住院日超过1天，平均接近 3 天。Panis等［4］采用本国AEP规范评估某院住院日，结果提示超过1/4(27.4%)的住院日是不恰当的，有45.1%的不适当住院日与医院流程有关。Ouladsahebmadarek等［16］发现，有 61.2% 的住院日是不恰当的。Angelillo等［15］发现，有37.3%的住院日是不恰当的。D＇Alche－gntier等［17］发现，根据法国不恰当住院日标准，内科患者有10.9%﹑外科患者有7%的住院日是不恰当的。Lambert等［18］发现，根据荷兰不恰当住院日评价标准，深静脉血栓住院患者中有27.1%的住院日是不恰当的。王霞等［8］通过对218例手术患者的诊疗信息进行分析发现，有141例患者存在无效住院日，占观察病例总数的64.7%;同时，对膝关节半月板损伤、胫骨平台骨折、子宫肌瘤及心肌梗死等4个病种采用AEP住院日标准评价发现，不恰当住院日的比例为 8.47%。齐德广［3］等对 106例腰椎间盘突出症患者诊疗过程分析发现，患者的住院总天数为1 795 d，不恰当住院日总时间为840 d(46.8%)。

3 影响因素

Panis等［4］认为导致不恰当住院日的主要原因是诊断/治疗的延迟、出院延迟等。Happy等［6］在 20世纪80年代开发了住院日延迟评判工具，认为导致不恰当住院日的重要原因为等待诊疗计划、等待专家会诊、等待检查结果、等待手术及出院不及时等。对于手术患者，Ouladsahebmadarek 等［16］认为导致术前不必要住院日的主要原因包括:患者术前准备﹑诊断方法不充分﹑急诊入院等，术后的重要因素是患者离家的距离、医生出院医嘱延迟等，并建议小手术可以在术后6小时出院。王霞等［8］参考国外标准，结合我国卫生政策、体制等因素，通过专家访谈，将不恰当住院日的原因分为9类:开检查单延误，护士执行延误，等待检查报告延误，等待手术延误，等待专家会诊延误，等待转诊(转到同级医疗机构或专科医院、非社区医院)延误，出院不及时延误，患者原因(包括患者请假﹑等待家属签字等)及其它原因。并通过对某院4个病种200份病历共2 208个住院日的回顾性研究分析发现，导致不恰当住院日的2大因素为等待检查报告结果和等待手术。

有学者发现，入院时是否存在并发症、患者是否为军人、性别、费用类别、病房性质(内科、外科)、入院方式(急诊、平诊)、入院情况(首次入院、再次入院)、年龄、出院后能否获得专业的照护及入院时是否为工作日等是不恰当住院日的影响因素。但也有学者发现，费用类别、年龄、性别、住院日、入院方式、有无合并症、入院情况等对不恰当住院日的影响不明显。这可能与不同研究的样本量及研究对象的社会文化背景差异、地点等有关。另外，有学者发现，不恰当住院日的发生时间点存在一定的规律，多个研究提示在入院初期及接近出院时更易发生［8，19－23］。

通过对不恰当住院日进行分析，发现其原因来源于两方面:一是与医院相关，包括术前检查不完善、等待检查及检验结果、出院延迟等，可以通过采取措施控制和管理;二是与患者相关，如患者的身份、年龄、费用类别、有无合并症等，这些因素的可控性相对较差，但仍然需要在管理上给予重视。

4 启示

综上所述，国外对住院日恰当性的研究开展较早，为减少不恰当住院日做了一些尝试，包括对医护人员的培训﹑改进医院管理流程等。在国内，虽然不恰当住院日的研究已经引起学者的关注，但研究深度和广度还需进一步拓展。包括该用何种工具进行住院日恰当性的评估、不恰当住院日的现状等。其中，建立符合我国医疗现状的住院日恰当性评价标准是亟待解决的问题。目前，我国正在实行公立医院临床路径试点工作，故建议将病种住院日恰当性作为一个研究方向，以促进医疗资源的高效使用。

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