王妍妍 李志量 沙作红

中国医学科学院皮肤病医院，江苏南京，210042

寻常型天疱疮(pemphigus vulgaris, PV)是以全身皮肤黏膜糜烂、松弛性水疱为临床表现的慢性易复发性自身免疫性皮肤病[1]。目前主要通过抑制免疫系统，减少相关性特异性抗体的产生来治疗PV患者，临床常用糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、静注人免疫球蛋白等治疗[2]。但是长期的免疫抑制会增加发生感染的风险和继发性肿瘤等严重的并发症[3]。联合使用利妥昔单抗(美罗华)，既可减少糖皮质激素与其他免疫抑制剂的用量，又可避免长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂带来的严重并发症，并可在大多数患者中得到持续的缓解[4]。

PV属于一种常见的皮肤科疾病，该病具有病情严重、易于引起负性情绪的特点，严重威胁患者的生命健康和生活质量。做好该病患者的护理，既要动态观察患者病情，又要实施综合护理措施，有效控制患者病情发展，促进健康。为进一步研究利妥昔单抗治疗寻常型天疱疮的护理要点，选取我科于2017年10月至2018年2月收治的2例接受利妥昔单抗治疗的寻常型天疱疮患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者1，女，57岁。患者21年前无明显诱因右上肢伸侧出现数个绿豆大水疱，疱壁紧张，外院行病理检查提示皮炎改变，予糖皮质激素(剂量不详)治疗，皮疹渐消退，遗留色素沉着。激素逐渐减量至半年后停药。2年后病情复发，躯干出现水疱，伴口腔糜烂，继续上述治疗仍有效。2007年行组织病理和免疫荧光检查，诊断为“寻常型天疱疮”，予泼尼松60 mg/d，同时予雷公藤、氨苯砜治疗，泼尼松治疗2年逐渐减量至1.25 mg/d后停药。停药后病情复发，予上述治疗后病情仍可控制。8个月前患者病情再次复发，躯干出现水疱，口唇、外生殖器糜烂，予“复方甘草酸苷、美满霉素、烟酰胺”等治疗，病情控制不佳，仍有新发水疱，于2017年11月4日入院。入院时皮肤科情况：头皮见散在绿豆大黄痂，上颚、舌底、唇部见多处大小不等糜烂面，上有少许白膜。腰背部可见散在数个黄豆至葡萄大水疱，疱壁松弛，部分水疱尼氏征阳性，躯干、四肢见散在绿豆大褐色色素沉着和黄痂，未见明显糜烂面。会阴见散在大小不等糜烂面，无明显分泌物。

患者2，男，26岁。5年前无明显诱因出现口腔糜烂并进行性加重，进而躯干四肢泛发水疱，诊断为“天疱疮”。予泼尼松60 mg日1次，皮损逐渐消退，口腔糜烂面愈合，4年前泼尼松减量至5 mg/d，病情控制稳定，2年前自行将泼尼松减量至1.25 mg/d，病情复发，继续之前治疗有效。8个月前患者自行停药后病情再次反复，躯干四肢均出现水疱伴口腔糜烂。予甲泼尼龙片(美卓乐)24 mg日1次、甲氨蝶呤片15 mg每周1次口服治疗后病情好转，口腔仍有糜烂。因髋关节疼痛行检查示“股骨头坏死”，于2017年12月25日收住入院行美罗华治疗。入院时皮肤科情况：全身无新发水疱，躯干四肢见多处大小不等色素沉着斑，口腔内见少量糜烂面。

1.2 治疗 两例患者完善相关检查后均予利妥昔单抗1000 mg加入0.9%氯化钠注射液900 mL静脉滴注(利妥昔单抗浓度为1 mg/mL)。共输注两次，分别为第1天和第15天。

1.3 护理

1.3.1 一般护理 安置患者于单人病房，温度22～24℃，湿度55%～60%。病室每日开窗通风两次，每次30 min，并每日予循环风空气消毒器消毒1 h。

1.3.2 心理护理 两例患者病程分别是21年和5年，由于长期饱受病痛折磨，加之病情反复发作，患者均表现出焦虑、悲观情绪。患者1为高校教师，家庭支持及经济状况良好，希望能够早日重返工作岗位。患者2为软件工程师，工作节奏快，压力大。责任护士热情接待患者，告知患者利妥昔单抗在治疗寻常型天疱疮的安全性及有效性。鼓励患者配合治疗与护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。告知患者劳累可能带来的负面影响，并指导患者劳逸结合，适当休息。

1.3.3 利妥昔单抗用药护理

1.3.3.1 储存与配置 利妥昔单抗需置于2～8℃冷藏保存，需现配现用，严格无菌操作，抽取利妥昔单抗原液后，将注射器针头插入等渗盐水液面以下，缓慢注入，轻轻摇匀，注意避免出现泡沫，禁止剧烈摇动及加热，以免蛋白质分解而影响药效[5]。配药者需在输液贴上标注具体配置时间并签名，并在有效时间内使用(室温下12 h，2～8℃ 24 h)。

1.3.3.2 防范不良反应 利妥昔单抗具有较好的耐受性，严重不良反应较少，常见不良反应有感染等[6]。为了有效地减少不良反应的发生，在输注前30 min给予全面的预防用药，分别为地塞米松5 mg静脉注射，日夜百服宁1片口服，非那根25 mg肌肉注射。值得注意的是，患者肌注非那根后往往表现为嗜睡，需密切观察患者有无不良反应发生，防止跌倒、坠床等意外事件的发生。同时，备好急救药品及器材，时刻做好抢救准备工作。

1.3.3.3 准确控制输液速度 在执行输注时根据药物说明书并评估患者心肺功能与医生共同商讨制定输液滴速计划单，予微量输液泵控制并定时调节输液速度，常规起始滴速为50 mL/h，1 h后调为100 mL/h，以后每0.5 h增加50 mL/h，直到最大滴速250 mL/h。

1.3.3.4 密切观察病情变化 在输注过程中及输注后3 h内行心电监护，根据患者具体情况设定报警值。输液开始后2 h内每15 min观察并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化，并询问患者有无自觉不适。如无异常则于输液2 h后每30 min记录一次至心电监测完毕。我科室根据药物说明书与科室医生共同合作自行制定利妥昔单抗输注观察及记录表，及输液反应应急预案。

1.3.4 皮损护理 两例患者均有口腔糜烂面，且真菌镜检为阴性。指导患者进食后及时漱口以保持口腔清洁。遵医嘱三餐前后分别予地塞米松5 mg+庆大霉素40万U+利多卡因500 mg加入0.9%氯化钠注射液500 mL及3%碳酸氢钠溶液含漱5～10 min，避免食用辛辣、刺激及干硬食物，以免损伤口腔黏膜。教会患者自行观察口腔黏膜变化情况，如有点状白斑、出血等异常及时与医护人员联系。患者1胸背部见水疱及糜烂面，给予更换经高压蒸汽灭菌处理的无菌病员服，并遵医嘱涂擦外用药，每班观察并记录水疱的数量，大小，糜烂面的颜色，渗出情况及有无异味。

1.3.5 健康教育

1.3.5.1 预防感染 指导患者避免劳累、受凉，勿至人群密集场所，以免诱发感染。并定期复查血常规，及时了解白细胞数值变化情况。避免自行刺破水疱，并保持床单及病员服清洁干燥。

1.3.5.2 用药指导 告知患者所用药物的作用及不良反应，患者1除美罗华外同时服用复方甘草酸苷(美能片)及美满霉素，患者2同时口服甲泼尼龙片(美卓乐)及雷公藤片，指导患者避免自行减量及停药而导致病情加重或复发，定期复诊并复查肝肾功能、血尿常规、胸片、骨密度及有无继发真菌感染。

1.3.5.3 安全宣教 两例患者骨密度均显示腰椎及髋关节骨量低下，同时患者2伴有股骨头坏死，指导患者穿防滑拖鞋，下床活动时注意安全，保持地面清洁干燥，合理使用床护栏，强化预防跌倒知识宣教，防止跌倒、坠床等意外事件的发生。

1.3.5.4 定期复诊 指导患者出院后遵照医嘱定期来院复诊，复查血常规、肝肾功能，桥粒芯蛋白抗体等相关指标，在医生指导下合理用药，切忌自行减量或停药。如有不适及时复诊。

1.4 疗效观察 两例患者共计四次输注，输注过程中及输注后均未发生不良反应，予输注利妥昔单抗后第三日办理出院，平均每次住院时间为5.5天。经为期一年随访皮损控制满意，病情得到有效控制。

1.4.1 皮损变化 患者1首次用药后一周背部水疱疱液吸收，疱壁干涸；第二次用药后10天口腔及口唇糜烂面逐渐愈合。患者2第二次用药后十天口腔糜烂面逐渐变小，至第二十一天完全愈合。

1.4.2 抗体滴度变化 患者用药前及用药后3个月、6个月、9个月天疱疮抗体滴度(桥粒芯蛋白1和3抗体)见表1，患者皮损控制满意，天疱疮抗体滴度下降。

表1 2例患者桥粒芯蛋白1和3抗体用药前后变化

1.4.3 系统用药 患者1于使用利妥昔单抗治疗3个月后(2018年4月)停用所有药物(包括糖皮质激素)；患者2于使用利妥昔单抗治疗6个月后(2018年6月)仅服用治疗骨质疏松药物。

2 讨论

寻常型天疱疮是自身免疫性疾病中常见且较为严重的皮肤病，及早控制皮损，可以减少感染发生，降低复发率，提高患者生活质量。目前系统使用糖皮质激素是治疗PV患者的主要药物，当PV患者对糖皮质激素及其他免疫抑制剂疗效欠佳或禁忌时，利妥昔单抗联合静脉注射免疫球蛋白能有效减少体内的自身抗体，并在临床上获得持续缓解[7，8]；但是研究发现仍有50%～80%的患者可能会复发，而且利妥昔单抗和免疫抑制治疗所延长的免疫抑制期可产生一些不良反应，尤其是感染，可能会进展为败血症或导致死亡的发生[9，10]。临床医护人员在工作中使用该药物前务必全面评估患者，排除禁忌症，密切观察并防范药物不良反应。另外，由于PV患者的病程一般比较长，随着病情的进展与反复，患者经受心理与生理的双重折磨，使患者容易丧失信心[11]。因此, 基于利妥昔单抗治疗对患者可能造成潜在的危害及影响，需要护理对其进行干预, 在保障患者身体健康的前提下, 为患者提供优质护理, 促进其康复。

在护理工作中除了对患者实施治疗、护理外, 还要重视患者的心理反应, 有效运用沟通与倾听技巧,鼓励他们表达内心情感, 以体现人文关怀护理模式。护理人员应主动与患者沟通，了解患者的心理感受；需加强健康宣教，对疾病与药物使用疗效及不良反应有所认识；还需加强患者的社会支持，鼓励家属与患者多沟通,给予患者亲切关怀。本次护理个案结果显示，我院制定的综合护理措施，护理人员全面掌握利妥昔单抗用药知识，实施严密的观察护理，利妥昔单抗用于治疗寻常型天疱疮具有安全性及有效性，不仅显著缩短了患者住院时间，而且患者皮损控制满意，促进患者重返工作岗位，提高了生活质量。